فصل اول: درد کمر و گردن.. 9

فصل دوم: آرتریت روماتوئید (RA) 17

فصل سوم: لوپوس... 25

فصل چهارم: واسکولیت‏ها 31

فصل پنجم: بیماری‏های اطراف مفصلی.. 35

فصل ششم: آرتروپاتی‏های کریستالی.. 41

فصل هفتم: آرتریت عفونی (سپتیک) 47

فصل هشتم: اسپوندیلوآرتریت‏ها 53

فصل نهم: اسکلروز سیستمیک (اسکلرودرمی) 59

فصل دهم: استئوآرتریت.. 63

فصل یازدهم: چگونگی برخورد با اختلالات مفصلی.. 67

فصل دوازدهم: تظاهرات روماتولوژیک بیماری‏های سیستمیک... 69

فصل سیزدهم: سندرم شوگرن.. 71

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"علاقه‌مندان به مطالعه‌ی مطالب بیشتر"

 

 

 

 

 

سلام و احترام به شما همکار گرامی؛

موسسه نوآوران دانش (ماهان) با انتخاب برترین اساتید کشور در تمامی رشته‌ها اقدام به تدوین جزوات کامل نموده است به طوری که بدون نیاز به منبع کمکی دیگر, بتوانید بیش از 95% سوالات مطرح شده در آزمون دستیاری را پاسخگو باشید.

موفقیت نهایی در آزمون دستیاری  بدون استفاده از فیلم‌های کلاسی کمی سخت تر خواهد بود ، ولی اگر ابتدا فیلم کلاس را مشاهده نمایید و بعد از فهم کامل مباحث، بلافاصله جزوه آن بخش را مطالعه کنید روند مطالعه شما کامل می‌گردد. این اطمینان به شما داده خواهد شد جزوات موسسه به همراه فیلم‌های کلاسی کارایی بسیار بالاتری نسبت به منابع با چندین برابر حجم خواهد داشت و ضمنا با این روش روند مطالعه شما بسیار سریع‌تر و ماندگاری در حافظه شما را راحت‌تر خواهد کرد.

بی‌شک استفاده کامل از تمامی خدمات موسسه در هر درس (جزوه، فیلم، فلش کارت، تست) و آمادگی روحی شما عزیزان مسیر کسب رتبه‌ی عالی را سهل‌الوصول خواهد کرد. شایان ذکر است برای آزمون سال 98 برترین اساتید کشور به صورت کاملا انحصاری در موسسه حضور خواهند داشت.

• جهت دریافت بسته‌های کامل آموزشی دوره آمادگی آزمون رزیدنتی با شماره 1200 88 42 – 021 و در خارج از ساعات اداری با شماره 09361700109 و 09129612615 تماس حاصل نمایید.

با آرزوی موفقیت شما همراهان گرامی

مدیر آموزش نوآوران دانش (ماهان)

"دکتر دغلاوی"

 

 

       فراخوان مساعدت فرهنگی و علمی از طرف اسپانسر ناشر

 

 

موسسه نوآوران دانش (اسپانسر و حامی محصولات آموزشی) نسل جدید کتاب‌هاي آمادگی آزمون پره‏انترنی و دستیاري را تقدیم می‌کند:

محصولات آموزشی موسسه نوآوران دانش، با استقبال بی‌نظیر دانشجویان و داوطلبان آزمون  دستیاری و پره انترنی مواجه شده است جهت سهولت دسترسی به منابع موسسه، از اساتید دانشمند و عزیز مجموعه بزرگ نوآوران دانش، درخواست مساعدت در تدوین و گردآوري مجموعه‌اي جدید و نسل نو از کتب آمادگی آزمون (شامل نکات و تست‏های سلکت و گلچین شده) به عمل آمده است.

در 3 سال اخیر مجموع جزوات طلایی و فیلم‌هاي آموزشی موسسه و فلش کارت و بانک سوالات، بالاي 95 درصد سوالات آزمون  دستیاری  را پوشش داده است، سعی شده است با ارائه نسل جدید کتاب‌هاي پیش رو محصولی قابل رقابت با جزوات مؤسسات تولید شود به طور قطع این سري از کتاب‌ها در مقایسه با کتاب‌ها و منابع موجود در بازار درصد بسیار بالاتري از سوالات آزمون سال 97 را پوشش خواهد داد. همکاران و اساتید گرامی می‌توانند در صورت مشاهده نقص و یا اشکال تایپی در اثر پیش رو، موارد را به خط تلگرام (09361700851 سرکار خانم نوروزي) اطلاع داده و ما نیز ضمن امتنان از این عمل متعهدانه و مسئولانه‌ي شما خواننده فرهیخته و گرانقدر، به منظور تقدیر و تشکر از این همدلی و همکاري علمی و فرهنگی، درصورتی که اصلاحات درست و بجا باشند، به رسم ادب و قدرشناسی، نسخه دیگري از همان کتاب و یا چاپ اصلاح شده‌ي آن و یا از سایر کتب منتشره این انتشارات، به انتخاب خودتان به عنوان هدیه تقدیمتان خواهیم نمود. در صورتی که اصلاحات تاثیرگذار باشند در مقدمه‌ي چاپ بعدي کتاب نیز از زحمات شما همکار گرامی تقدیر می‌شود. همچنین همکاران و تیم موسسه نوآوران دانش از هرگونه پیشنهاد، نظر، انتقاد و راهکارهاي شما عزیزان در راستاي بهبود کتاب و هرچه بهتر شدن سطح کیفی و علمی آن، صمیمانه و مشتاقانه استقبال می‌نمایند.

 

به نام خدا

دوستان عزیزم سلام؛

همیشه برای خواندن منابع مشکل داشتم و حجم سنگین مطالب اجازه نمیداد که به راحتی و با کیفیت مناسب مطالعه داشته باشم. از همون دوران دانشجویی مثل بقیه دوستان دنبال کتابهایی بودم که حجم مطلب رو خلاصه کرده باشند ولی کیفیت کار حفظ شده باشه و در ضمن خلاصه ای نباشه که فقط به درد خود نویسنده بخوره و سایرین نتونن ازش استفاده کنند ولی، به قول معروف هر چی گشتم نبود نگرد نیست!!!. تا اینکه بعد از فارغ التحصیلی گفتم خودم دست به کار بشم و چنین کتابی رو برای سایر دوستان آماده کنم ،کتابی که در عین اختصار بودن کیفیت مطلوب رو داشته باشه و قابل استفاده برای همه عزیزان باشه و این شد که  این کتاب ها بوجود آمد.برای این کتاب فکرهای مختلف و راهکارهای زیادی آزمایش و اجرا شد و بالاخره بعد از حدود یک سال به این نتیجه رسیدم که کتاب خلاصه ای خوبه و مفید هست که علاوه بر داشتن نکات کلیدی و اساسی، باید سوالات مربوط به اون نکات هم بیاد تا هم قابل فهم بشه و هم ماندگاریش توی ذهن بیشتر بشه. پس در این کتاب سعی شده حتی المقدور نکات اساسی و مهم و سوال خیز آزمون های جامع کشوری و هم سوالات اساسی و کلید ی، بخصوص سوالات قطبی که طی چند سال اخیر نقش تعیین‏کننده‏ای در ایجاد رتبه های برتر داشتند و دارند آورده بشه. سعی شده برای هر نکته تا جایی که امکانش باشه یه سوال از سوالات اخیرآورده بشه و حتی بعضی نکات چندین سوال دارند اما خوب گاهی هم فقط نکته ای بدون سوال اومده . توی هر نکته هم قسمت های مهم هر نکته بولد شده که کار خوندن و یادگیری رو سریعتر و راحتتر کرده است. امیدوارم که با آماده سازی این مجموعه بتونم کمک کوچکی در جهت ارتقای کیفیت آموزشی و بهبود روند آموزشی کرده باشم.

توجه : بهترین زمان و شرایط استفاده از این کتاب از دور دوم به بعد هر مطالعه ای میباشد و هیچگاه جایگاه کتاب اصلی و دور اول شما را نخواهد گرفت پس لطفا برای بدست آوردن بیشتر کارایی از این کتاب، برای مرور و از دور دوم به بعد استفاده شود.

سخن آخر

برای تک تک کلمات این کتاب وقت گذاشته شده است و بارها فصلی یا مطلبی نوشته و نوشته و نوشته شد تا به بهترین شیوه بیان و راحتترین شکل جمله بندی برسم . اما با این همه وقت و انرژی و تلاش شبانه روزی اعتقاد داریم که تازه اول راهیم و برای بهتر و بهتر شدن راه زیادی باقی است . اما امید داریم که هدف ما والاست و با توکل و تلاش و پشتیبانی شما عزیزان به این هدف خواهیم رسید . در این کتاب سعی شده است که تا حد امکان خالی از اشکال باشد ولی با این همه مشتاقیم که در صورت داشتن اشکال تایپیی یا علمی و یا پیشنهاد و انتقاد سازنده در جهت بهتر شدن، ما را یاری کنید و این مهم را با ادمین گروه دستیار برتر در میان بگذارید .

همانطور که بارها تاکید کرده ام برای تهیه این مجموعه وقت و تلاش زیادی صرف شده است. حجم این مجموعه کم است اما برای تک تک کلمات تلاش و انگیزه ی زیادی صرف شده است . لذا خواهش می کنم از هرگونه نسخه برداری و کپی کردن این مجموعه خودداری کنید چرا که تلاش و انگیزه ما را هدر خواهد داد و نارضایتی ما را سبب خواهد شد .

 

با تشکر

دکتر مهرداد رزم خواه

 

فصل اول: درد کمر و گردن

 

þ نکته 1:  هرگاه بالا بردن پاها در حالی که بیمار به پشت خوابیده است موجب کمردردی مشابه با دردی که بیماران از آن شاکی هستند بشود، تست SLR مثبت در نظر گرفته می‌شود. اگر SLR مثبت باشد، حاکی از درگیری ریشه‌های عصبی L5، S1 و عصب سیاتیک می‌باشد. به عبارتی اگر SLR مثبت باشد، ریشه درگیر یا L5 یا S1 خواهد بود.

* تست Reverse SLR: با ایستادن بیمار در کنار تخت معاینه و اکستانسیون پاسیو هرکدام از اندام‌های تحتانی می‌توان نشانه Reverse SLR را ایجاد نمود در این حالت زانو باید در اکستانسیون کامل باشد. در Reverse SLR ریشه‌های L2 تا L4، شبکه لومبوساکرال و عصب فمورال تحت کشش قرار می‌گیرند، چون این اعصاب از جلوی مفصل ران عبور می‌کنند. در صورت ایجاد دردی مشابه درد همیشگی بیمار، این تست مثبت در نظر گرفته می‌شود .

þ نکته 2:  برای تشخیص درد حاصل از هیپ از علامت پاتریک استفاده می‌شود.

چرخش مفصل هیپ به داخل و خارج با دست در حالی که زانو و مفصل هیپ در فلکسیون می‌باشند موجب درد هیپ می‌شود، به این حال، علامت پاتریک گفته می‌شود . دق کردن (Tap) پاشنه با کف دست، در وضعیت اکستانسیون ساق پا، می‌تواند باعث تولید درد شود (علامت دق پاشنه پا یا Heel percussion sign).

þ نکته 3: تست SLR متقاطع (Crossed SLR) برای تشخیص هرنیاسیون دیسک کمری اختصاصی‌تر است.

þ نکته 4: در درگیری ریشه L4، رفلکس زانو (کوادری سپس) مثبت است و در درگیری ریشه S1، رفلکس آشیل مثبت می‌باشد.

þ نکته 5: در اسپوندیلولیستزیس، یک مهره بر روی مهره زیرین خود به جلو می‌لغزد. در معاینه این بیماران یک ناحیه پله مانند (Step) در خلف ستون مهره‌ها لمس می‌شود.

þ نکته 6: دیسک مهره‌ای اغلب در سطح مهره‌های L4-L5 و L5-S1 رخ می‌دهد.

 

 

 

 

 

 

 

رادیکولوپاتی لومبوساکرال

 

یافته‌های معاینه
عصب	رفلکس	حسی	حرکتی	توزیع درد
L2a	-	قسمت فوقانی قدامی ران	پسواس (فلکسیون هیپ)	قدام ران
L3a	-	قسمت تحتانی قدامی ران قسمت قدامی زانو	پسواس (فلکسیون هیپ) کوادری سپس (اکستانسیون زانو) اداکسیون ران	قدام ران و زانو
L4a	کوادری سپس (زانو)	قسمت داخلی عضلات پشت ساق	کوادری سپس (اکستانسیون زانو) اداکسیون ران	زانو، قسمت داخلی عضلات پشت ساق، قسمت قدامی خارجی ران
L5b	-	سطح پشتی پا قسمت خارجی عضلات پشت ساق	Peroneii (اورسیون پا) تیبیال قدامی (دورسی فلکسیون پا) گلوتئوس مدیوس (ابداکسیون هیپ) Toe dorsiflexors (دورسی فلکسورهای انگشتان پا)	قسمت خارجی عضلات پشت ساق، پشت پا قسمت خارجی خلفی ران باسن‌ها
S1b	گاستروکنیموس/ سولئوس (مچ پا)	سطح پلانتار پا قسمت خارجی پا	Gastrocnemius/soleus (فلکسیون سطح پلانتار پا) ابداکتور هالیسوس (فلکسورهای انگشت پا) گلوتئوس بزرگ (اکستانسیون هیپ)	قسمت خلفی عضلات پشت ساق، باسن‌ها، خلف ران و کف پا (Bottom foot)

 

a: نشانه Reverse SLR مثبت وجود دارد.                         b: نشانه SLR مثبت وجود دارد.

 

 

ریسک فاکتورهای وجود یک علت ساختمانی مهم برای کمردرد حاد

* شرح حال

دردی که با استراحت یا در هنگام شب بدتر می‌شود

سابقه قبلی کانسر

سابقه عفونت مزمن (ریه، مجاری ادراری، پوست)

سابقه تروما

بی‌اختیاری

سن بالای 70 سال

مصرف داروهای داخل وریدی (IV)

مصرف گلوکوکورتیکوئید

سابقه یک نقص نورولوژیک سریعاً پیشرونده

* معاینه

تب غیرقابل توجیه

کاهش وزن غیرقابل توجیه

تندرنس در دق ستون فقرات

توده شکمی، لگنی یا رکتال

روتاسیون داخلی و خارجی پا در مفصل هیپ (نشانه پاتریک) یا نشانه دق پاشنه (Heel percussion sign)

نشانه SLR یا SLR معکوس

نقص نورولوژیک کانونی (فوکال) پیشرونده

در فقدان ریسک‌فاکتورها انجام تصویربرداری روتین از مهره‌های کمری در یک کمردرد حاد (ALBP) غیرمفید می‌باشد.

þ نکته 7: برای تشخیص محل و نوع پاتولوژیک دیسک کمری انجام MRI فقرات کمری با CT-myelography الزامی است. MRI تصویر بهتری از بافت نرم و آناتومی داخل کانال نخاع را حاصل می‌نماید در حالی که ضایعات استخوانی واقع در Lateral recess یا سوراخ بین مهره‌ای به کمک CT-myelography بهتر مشاهده می‌شوند.

þ نکته 8: علائم تنگی کانال نخاع کمری (استنوز ستون فقرات کمری) عبارتند از: درد کمر، باسن و پاها که با راه رفتن و ایستادن ایجاد شده و با نشستن بهبود می‌یابد. MRI بهترین روش تشخیصی این ضایعات است. درمان بیماران علامت‌دار شامل درمان‌های حمایتی با داروهای NSAIDs، استامینوفن و ورزش می‌باشد. دو اندیکاسیون جراحی تنگی کانال نخاع کمری عبارتند از:

الف) اگر درمان‌های حمایتی (NSAID، استامینوفن و ورزش) مؤثر واقع نشوند (به اندازه‌ای که اجازه انجام فعالیت‌های روزمره را به بیمار ندهند)

ب) اگر علائم نورولوژیک موضعی واضح و آشکار وجود داشته باشند.

þ نکته 9: در ماه اول کمردرد احتیاج به انجام X-Ray یا CT-Scan نمی‌باشد، مگراینکه به شکستگی ستون فقرات مشکوک باشیم.

þ نکته 10: در درمان کمردرد باید از استراحت در بستر اجتناب شود یا اینکه تنها آن را به یک یا حداکثر 2 روز جهت رفع علائم شدید محدود نمود.

þ نکته 11: استامینوفن و NSAIDها، خط اول درمان کمردرد حاد هستند.

þ نکته 12: ورزش یکی از پایه‌های اصلی درمان کمردرد مزمن است.

ریسک فاکتورهای کمردرد مزمن عبارتند از: چاقی، جنس مونث، سن بالا، سابقه قبلی کمردرد، محدودیت حرکت ستون فقرات، درد تیر کشنده به پاها، استرس روانی زیاد، سلامت فردی پایین، فعالیت جسمانی اندک، سیگار کشیدن، نارضایتی از شغل و درد فراگیر بدن.

þ نکته 13: داروهای مورد استفاده جهت درمان کمردرد مزمن، عبارتند از: استامینوفن، داروهای NSAID و ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای (حتی در بیمارانی که شواهدی از افسردگی ندارند)

 

 

× سؤالات Ø

 

١- همه موارد زیر می تواند باعث درد ارجاعی از کمر به اندام تحتانی شود به جز؟ (قطبی ۹۶)

الف- Discal herniation                                       ب- Facet joint hyper trophy

ج-  تنگی کانال نخاعی                                          د- back pain due to sprain

 

@ پاسخ: 

درد رادیکولار به دنبال فشار بر ریشه های نخاعی ایجاد میشود. فتق دیسک، تنگی کانال نخاعی و هیپرتروفی Facet joint میتواند با فشار بر ریشه های نخاعی باعث بروز درد رادیکولار شود

به یاد داشته باشید که ارتباطی بین میزان تنگی کانال نخاعی و علایم بیمار وجود ندارد

þ گزینه‏ی  د پاسخ صحیح است.

 

۲- آقای ۲۰ ساله ای به دنبال بلند کردن جسم سنگین دچار کمر درد با انتشار به اندام تحتانی چپ در مسير خلفی اجانبی ران خلفی جانبی ساق و پشت پا شده است. تمام جملات زیر صحیح است به جز؟ (قطبی ۹۶)

الف- رادیکولوپاتی L5 دارد                                      ب - به احتمال زیاد فتق دیسک L4 – L5 دارد

ج - رفلکس زانو مختل است                                                د- راه رفتن روی پاشنه مختل است

 

@ پاسخ:

اختلال حسی در صورت درگیری ریشه های عصبی:

• L1 : بخش فوقانی ران
• L2: قسمت قدامی میانی ران
• L3 : قسمت قدامی تحتانی ران و جلوی زانو .
• L4 : بخش داخلی کاف عضلانی
• L5 : بخش خارجی كاف عضلانی و پشت پا
• SI : کف پا و انگشت کوچک پا

 

 

اختلال  حرکتی بر اساس درگیری ریشه های نخاعی:

• فلکسیون هیپ: L2-L3
• اداکسیون هیپ: L3-L4
• ابداکسیون هیپ: L5
• اكستانسیون زانو: L4
• دورسى فلکسیون Foot و انگشت شست: L5 (نمی تواند روی پاشنه راه برود)
• :Foot eversion L5
• پلانتار فلکسیون foot و S1: toe (نمی تواند روی پنجه راه برود)
• اكستانسيون هیپ: S1

þ گزینه‏ی  ج  پاسخ صحيح است

 

3 - بیماری به دنبال پونکسیون کمری دچار ناتوانی در ایستادن و راه رفتن و بی اختیاری ادرار شده است. در معاینه فلکس های اندام تحتانی از بین رفته است و بی حسی ناحیه پرینه دارد. نامبرده تحت درمان با وارفارین بوده و اکیموز سيع ناحیه ران و بازوها دارد. :INR ۶ است. محتمل ترین تشخیص کدام است؟ (دستیاری ۹۵)

الف گیلن باره                                                       ب- سندرم کونوس مدولاریس

ج- میلیت ترانسورس                                             د- سندرم دم اسب

 

@ پاسخ:

سندرم Cauda equine ¬ جراحی اورژانس:

• اختلال اسفنکتری + بی حسی زینی + اختلال حرکتی و اسپاسیتی در اندام تحتانی + سطح سحی

þ گزینه‏ی  د پاسخ صحیح است.

 

4 - خانم ۲۷ ساله ای با درد کمر از ۳ هفته قبل مراجعه کرده است. درد بیمار حالت سوزشی داشته و هنگام نشستن تشدید شده و به پشت ران و ساق پای راست منتشر می شود. در معاینه تندرنس در ناحیه ستون مهره ها ندارد. رفلکس آشیل نرمال است. در SLR با زاویه هیپ ۴۵ درجه درد تشدید می شود. کدام یک از جملات زیر درباره بیمار صدق می کند؟ (قطبی ۹۵)

الف - بیمار Red flag دارد و باید بررسی بیشتری صورت بگیرد

ب- کیفیت سوزشی درد نشان دهنده رادیکولر بودن و تحریک عصبی است

ج- با توجه به عدم تندرنس در ستون فقرات مشکلات رادیکولار رد میشود

د- تشدید درد در SLR در حالت نشسته و دراز کش در تشخیص رادیکولوپاتی مفید است

 

 

 

@ پاسخ: 

به یاد داشته باشید که کمر درد کمتر از 3 ماه »»» کمر درد حاد محسوب میشود

Red tagهای کمردرد حاد:

·        سن بالاتر از ۷۰ سال ·        مصرف کورتون ·        اعتیاد به مواد مخدر ·         تب بدون توجيه ·        سابقه ی تروما ·        سابقه ی سرطان

·        تشدید درد هنگام استراحت یا در شب ·        سابقه ی عفونت مزمن ·        بی اختیاری ·         کاهش وزن بدون توجيه ·        تندرنس

 

SLR مثبت (بالا آوردن پاسیو اندام تحتانی در وضعیت اکستانسيون موجب بروز درد می شود) »»» همان دردی ایجاد شود که بیمار از آن شاکی است

 بروز درد با اکستانسيون زانو در حالت نشسته نیز تایید کننده SLR مثبت است

 Crossed SLR: بالا آوردن اندام تحتانی سمت مقابل موجب درد در همان سمت می شود (حساسیت کمتر ولی اختصاصی تر نسبت بهSLR)

SLR معکوس: اکستانسيون هیپ موجب درد می شود »»» مطرح کننده ی فشار بر عصب فمورال

þ گزینه‏ی  د پاسخ صحیح می باشد

 

۵- در تنگی کانال نخاعی کدام یک از عبارات زیر غلط است؟ (قطبی ۹۵)

الف- ارتباط نزدیکی بین درجه تنگی کانال و علایم بالینی بیمار وجود دارد

ب- در مواردی که تنگی کانال با رادیکولوپاتی همراه است کاهش قدرت عضلانی و کاهش حس و رفلکس دیده میشود

ج- درد در راه رفتن و ایستادن ایجاد شده و با خم شدن به جلو بر طرف می شود

د- در مواردی که تنگی کانال نخاعی مانع فعالیت روزانه بیمار و یا علایم عصبي واضح می شود عمل جراحی اندیکاسیون دارد

@ پاسخ:

تنگی کانال نخاعی:

• بین شدت علایم و میزان تنگی رابطه کمی وجود دارد
• دردی که با راه رفتن و ایستادن بیشتر و با نشستن و خم شدن به جلو بهتر می شود
• اختلال اسفنکتری و فلج نادر است
• بهترین روش تشخیص: MRI

þ گزینه‏ی  الف پاسخ صحیح است.