فهرست :

فصل اول: درد پشت و گردن.. 

فصل دوم: آرتریت روماتوئید(RA).

فصل سوم: لوپوس (SLE).

فصل چهارم: آرتریت عفونی...

فصل پنجم: استئوآرتریت(OA).

فصل ششم: بیماری های پری آرتیکولار.

فصل هفتم: اسپوندیلوآرتروپاتی ها.

فصل هشتم:واسکولیت‌ها.

فصل نهم: کریستالوپاتی ها.

فصل دهم: اسکلرودرمی (اسکلروز سیستمیک).

فصل یازدهم: بیماری‌های سیستمیک....

فصل دوازدهم: اپروچ به بیماری‌های روماتولوژیک و موسکولواسکلتال..

فصل سیزدهم: سندرم آنتی فسفولیپید..

 

بیمار 40 ساله با کمردرد و درد انتشاری به ساق پا که از یک هفته قبل شروع شده مراجعه کرده است. در معاینه حس بخش داخلی ساق پای راست و رفلکس وتری زانوی همان طرف کاهش یافته است. تست Reverse SLR مثبت است. محتمل‌ترین ریشه عصبی گرفتار کدام است؟                                                                                                              

(پیش‌کارورزی - سراسری - شهریور - 1391)

الف) L3                                                                

ب) L4

ج) L5                                                                   

د) S1

تست Reverse SLR: با ایستادن بیمار در کنار تخت معاینه و اکستانسیون پاسیو هر کدام از اندام‌های تحتانی می‌توان Reverse SLR را ایجاد کرد. در این حالت زانو باید در اکستانسیون کامل باشد. در این تست ریشه‌های L2 تا L4، شبکه لومبوساکرال و عصب فمورال تحت کشش قرار می‌گیرند. جدول زیر بسیار مهم است.

رفلکس زانو: درگیری L4                                             

رفلکس آشیل: درگیری S1

به جدول مهم رادیکولوپاتی های لومبوساکرال توجه کنید.

گزینه ب صحیح است.

3- آقای 36 ساله به دلیل درد کمر از 10 روز قبل با انتشار به باسن و اندام تحتانی دو طرف مراجعه کرده است. بیمار هیچ شرح حالی از بیماری قبلی و یا مصرف دارو را نمی‌دهد. در معاینه کمر، در خم شدن به جلو محدودیت وجود دارد و در دق لومبار فاقد تندرنس می‌باشد. تست‌های SLR و پاتریک منفی است. سایر معاینات طبیعی است. چه اقدامی را مناسب می‌دانید؟

(پیش‌کارورزی - سراسری - اسفند - 1392)

الف) درخواست ESR و CRP                                   

ب) درخواست گرافی لومبار رخ و نیم رخ

ج) درخواست HLA B27                                        

د) نیاز به اقدام خاصی ندارد

در فقدان ریسک فاکتورهای زیر انجام تصویربرداری روتین از مهرهای کمری در یک کمردرد حاد Acute low back pain (ALBP) غیرمفید است.

ریسک‌فاکتورهای وجود یک علت ساختمانی مهم برای کمردرد حاد در شرح حال:

• دردی که با استراحت یا در هنگام شب بدتر شود.
• سابقه قبلی کانسر
• سابقه عفونت مزمن
• سابقه تروما
• بی اختیاری
• سن بالای 70
• مصرف داروهای داخل وریدی
• مصرف گلوکوکورتیکوئید
• سابقه یک نقص نورولوژیک سریعاً پیشرونده

ریسک‌فاکتورهای وجود یک علت ساختمانی مهم برای کمردرد حاد در معاینه:

• تب غیرقابل توجیه
• کاهش وزن غیرقابل توجیه
• تندرس در دق ستون فقرات
• توده شکمی، لگنی یا رکتال
• نشانه پاتریک و دق پاشنه مثبت
• نشانه SLR و SLR معکوس
• نقص نورولوژیک فوکال پیشرونده

گزینه د صحیح است.

4- آقای 35 ساله با کمر درد حاد مراجعه نموده است. درد بیمار به پای راست تا انگشت شست انتشار دارد. درد با عطسه تشدید می‌یابد. در معاینه تست لازک سمت راست در 40 درجه مثبت است. دورسی فلکسیون پای راست مختصری کاهش یافته است. درگیری کدام ریشه عصبی محتمل‌تر است؟

(پیش‌کارورزی - دانشگاه آزاد - شهریور - 1393)

الف) L3         

ب) L4         

ج) L5         

د) S1

تست SLR (لازک): در بیمار در وضعیت Supine، فلکسیون پاسیو ساق پا در حالت اکستانسیون روی هیپ منجر به کشیدگی ریشه‌های عصبی L5 و S1 و عصب سیاتیک می‌گردد.

اختلالات حرکتی بر اساس درگیری ریشه‌های نخاعی:

• فلکسیون هیپ: L2-L3
• اداکسیون هیپ: L3-L4
• ابداکسیون هیپ: L5
• اکستانسیون هیپ: S1
• اکستانسیون زانو: L4-L3
• دورسی فلکسیون پا و انگشت شست: L5
• اورسیون پا: L5
• پلانتار فلکسیون پا و شست: S1

گزینه ج صحیح است.

 

- در بیمار با مونوآرتریت مزمن زانو با کیفیت التهابی کدام تشخیص کمتر مطرح است؟

(پیش‌کارورزی - مشهد - شهریور - 1393)

الف) اسپوندیلیت آنکیلوزان                                    

  ب) سل مفصلی

ج) آرتریت سوریاتیک                                             

د) آرتریت راکتیو

در اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها، آرتریت محیطی بصورت نوعی الیگوآرتریت محیطی اپی زودیک و نامتقارن، عمدتاً در اندام‌های تحتانی روی می‌دهد. در اسپوندیلوآرتروپاتی‌ها، RF، ANA و سایر عوامل سرولوژیک مربوط به بیماری‌های خودایمنی مثبت نیستند.

گزینه الف صحیح است.

 

آقای 45 ساله‌ای که در هنگام بررسی روتین آزمایشگاهی متوجه اسیداوریک 8 میلی گرمی در دسی لیتر شده است به شما مراجعه می‌کند. در سابقه از درد زانوها شاکی است که با فعالیت تشدید و با استراحت بهبود می‌یابد. کدامیک از اقدامات زیر را در این بیمار توصیه می‌کنید؟

(دستیاری - سراسری - اردیبهشت - 1392)

الف) تجویز آلوپورینول همراه با رژیم غذایی              

ب) تجویز NSAIDs همراه با رژیم غذایی

ج) شروع کلشیسین و سپس آلوپورینول                   

د) نیاز به اقدام خاصی ندارد

هیپراوریسمی بدلیل عدم تعادل بین تولید و دفع اسید اوریک رخ می‌دهد. کاهش دفع کلیوی اسید اوریک 90% و تولید بیش از حد اسید اوریک 10% عامل بروز هایپراوریسمی است.

علل افزایش تولید اسید اوریک: فعالیت بیش از حد آنزیم PRPP، کمبود فعالیت آنزیم HGPRT در سندرم لش نیهان، افزایش Turnover سلولی، علل متابولیک، خونسازی غیرموثر مثلاً تالاسمی، تومورهای توپر، عوامل تجزیه کننده نوکلئوتید پورین مثل الکل و فروکتوز و غذاهای غنی از پورین.

کاهش دفع اسید اوریک: نارسایی کلیه، داروها مثل تیازیدها، دیورتیک‌های لوپ، آسپرین با دوز کم و سیکلوسپورین.

هنگامی که اسید اوریک به کریستال تبدیل می‌شود، هیپراوریسمی بی علامت به نقرس بالینی تبدیل می‌شود. تنها 20% افراد دچار هیپراوریسمی به نقرس مبتلا می‌شوند. هیپراوریسمی بی‌علامت نیازی به درمان ندارد.

گزینه د صحیح است.

 

مرد 50 ساله‌ای با تورم، درد شدید و قرمزی مفصل اول متاتارسوفالانژیال راست از شب قبل به اورژانس مراجعه کرده است. سابقه حملات مشابه ندارد. اسید اوریک سرم 8 میلی گرم در دسی لیتر می‌باشد. با تجویز ایندومتاسین درد و تورم کنترل می‌شوند. دو هفته بعد جهت پیگیری به درمانگاه مراجعه می‌کند. کدام گزینه را در این زمان انتخاب می‌کنید؟

(پیش‌کارورزی - اصفهان - اسفند - 1394)

الف) کلشیسین                                                       

ب) آلوپورینول

ج) توصیه‌های غذایی                                               

د) ادامه ایندومتاسین

• هدف از درمان در بین حملات جلوگیری از حملات راجعه و به حداقل رساندن آسیب مفصلی است. اندیکاسیون استفاده از داروهای کاهنده اسید اوریک، بروز دو یا چند حمله نقرس در سال، سنگ کلیوی راجعه، توفوس و آرتریت نقرسی مزمن می‌باشد. بیماران باید از نظر ریسک فاکتورهای قابل اصلاح و بیماری‌های همراه ارزیابی گردند. بیماران باید مصرف الکل، غذاهای سرشار از پورین مثل جگر و صدف و نوشیدنی‌های حاوی فروکتوز را کاهش دهند.

گزینه ج صحیح است.

 

- خانم 30 ساله‌ای با درد مچ پای دو طرف که از یک هفته قبل شروع شده مراجعه کرده است. در معاینه هر دو مچ پا متورم و تندر و محدوده حرکات پاسیو طبیعی است. پلاک‌های تندر بنفش رنگ روی ساق دوطرف دیده می‌شود. گام بعدی تشخیص کدام است؟

(پیش‌کارورزی - مشهد - شهریور - 1393)

الف) بررسی RF, anti-CCP                                    

ب) بررسی ANA

ج) رادیوگرافی قفسه صدری                                     

د) بررسی سطح اسید اوریک

• تظاهرات بالینی سارکوئیدوز حاد عبارتند از: تب، اریتم ندوزوم، لنفادنوپاتی ناف ریه و پلی‌آرتریت حاد. در هر بیمار مشکوک به سارکوئیدوز اولین اقدام انجام CXR برای مشاهده لنفادنوپاتی است.

گزینه ج صحیح است.

- بیمار خانم 36 ساله با سابقه سقط مکرر 3 نوبت و ترومبوز وریدهای عمقی ساق پا مراجعه کرده و تمایل به بارداری دارد. در بررسی‌های انجام شده بتادوگلیکوپروتئین مثبت دارد. کدام یک از درمان‌های زیر پیشنهاد می‌شود؟

(دستیاری - سراسری - اردیبهشت - 1394)

الف) هپارین + آسپرین با دوزکم                               

ب) آستروئید + وارفارین

ج) وارفاین + NSAID                                              

د) وارفارین + آسپرین با دوز کم

• بیمار مبتلا به سندرم آنتی فسفولیپید است. درمان APS: وارفارین با هدف INR بین 2 تا 3، هپارین خصوصاً در بارداری، هیدروکسی کلروکین برای کاهش پیشرفت ترومبوز، آسپرین با دوز پایین و هپارین با هم در موارد سقط مکرر.

گزینه الف صحیح است.