• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

غدد

 

 

جناب آقای دکتر فکری نژاد

 

- خانم ۳۰ ساله به علت حملات هیپوگلیسمی که مکررا تکرار می شود، مراجعه کرده است. در یکی از این حملات در زمان هیپوگلیسمی (30=BS)، انسولین بالا و C - peptide و پروانسولین پایین است. محتمل ترین تشخیص کدامیک از موارد زیر است؟

الف) انسولینوما                                                                  ب) مصرف سولفونيل اوره

ج) مصرف انسولین                                                             د) تومور مزانشیمی

گزینه ج صحیح است

پاسخ:

  • افتراق علل هيپوگليسمی: برای افتراق علل هیپوگلیسمی باید میزان گلوکز، انسولین، C - peptide، پروانسولین و بتاهیدروکسی بوتیرات سنجیده شود.

1-در هیپوگلیسمی ناشی از انسولین اگزوژن، پروانسولین و peptide –C کاهش می یابد که حاکی از مهار ترشح انسولین می باشد (نکته اصلی سئوال).

۲- افزایش انسولین، پروانسولین و peptide –C همراه با هیپوگلیسمی به نفع انسولینوما، هیپرپلازی سلول های بتایا اثریک محرک ترشح انسولین سولفونيل اوره یا مگلیتینید) است گزینه الف وب).

یادآوری: انسولین بالا به همراه پروانسولین و peptide –C پایین در همراهی با هیپوگلیسمی به نفع مصرف انسولین اگزوژن است.

- آقای ۴۲ ساله ای با دیابت نوع ۲ از دو سال قبل که تحت درمان با متفورمین ۲ گرم در روز، گلیکلازید۸۰ میلیگرم دو بار در روز و آتورواستاتین می باشد، جهت فالوآپ مراجعه کرده است. سابقه بیماری دیگری ندارد. در معاینه، BP=145/95mmllg و در آزمایشات:

FPG=120mg/dl, HgbA1C=6.9%, TG=140mg/dl

Cholesterol=170mg/dl, LDL=82mg/dl, HDL=60

کدام اقدام جهت رسیدن به اهداف درمانی در دیابت صحیح است؟

الف) افزایش دوز داروهای دیابت                                                          ب) شروع درمان با لوزارتان

ج) افزایش دوز آتورواستاتین                                                               د) شروع درمان با آسپیرین

گزینه ب صحیح است

پاسخ:

باتوجه به جدول اهداف درمانی برای بالغين مبتلا به دیابت که در پاسخ به سئوال ۶۹ آورده شده است، ابتدا متوجه می شویم تنها نکته ای که به اهداف درمان نرسیده ایم فشار خون می باشد، لذا باید فشار خون بیمار کنترل شود.

  • فشارخون در مبتلایان به دیابت: فشارخون می تواند سبب تسریع دیگر عوارض نظیر بیماری قلبی عروقی و نفروپاتی دیابتی شود. در مبتلایان به دیابت، فشارخون هدف کمتر از mmHg90/140 می باشد؛ البته فشارخون هدف باید صورت فردی تعیین شود. در افراد جوان و یا افراد دارای ریسک فاکتور بیماری قلبی، فشارخون کمتر از mmHg80/130 به عنوان فشارخون هدف در نظر گرفته شود. درمان باید در قدم اول به صورت تغییر الگوی زندگی، کاهش وزن، ورزش، پرهیز از استرس و محدودیت نمک باشد. از آنجایی که کنترل فشارخون در بیماران دیابتی، معمولاً با بیش از یک دارو صورت می گیرد، تمام بیماران مبتلا به دیابت و هیپرتانسیون، باید در ابتدا توسط یک مهارکننده ACE يا ARB درمان شوند. در طی درمان باید پتاسیم سرم و فانکشن کلیه مانیتور شود. سپس، داروهایی که ریسک قلبی - عروقی را کاهش می دهند مانند بتابلوکرها، دیورتیک های تیازیدی و کلسیم بلوکرها نیز وارد رژیم دارویی بیمار شوند.

نکته: هیپرتانسیون ناشی از درگیری آترواسکلروتیک عروق کلیه هیپرتانسیون رنوواسکولار)، باید در شخصی که به دیابت مبتلا بوده است و فشارخون غیرقابل کنترل دارد، مدنظر باشد. یادآوری: در مبتلایان به دیابت، فشارخون هدف، کمتر از mmHg90/140 می باشد.

یادآوری: در افراد جوان و یا افراد دارای ریسک فاکتور بیماری قلبی، فشارخون هدف، کمتر از mmHg80/130 است (ویژه هاریسون ۲۰۱۸).

توجه: در مبتلایان به دیابت در هر معاینه باید فشارخون چک شود.

یادآوری: تمام بیماران مبتلا به دیابت و هیپرتانسیون، باید در ابتدا توسط یک مهارکننده ACE یا ARB درمان شوند. سپس، داروهایی که ریسک قلبی - عروقی را کاهش می دهند مانند بتابلوکرها، دیورتیکهای تیازیدی و کلسیم بلوکرها وارد رژیم دارویی بیمار شوند.

- خانم ۶۵ ساله ای با ضعف و خستگی مراجعه کرده است. در معاینه تیروئید مختصر بزرگتر از نرمال با قوام سفت می باشد. در بررسی آزمایشگاهی  

T4=7 (4-12)      TSH=8(0.5-4.5)

 T3RU=30% (25-35)

کدام تشخیص برای بیمار صحیح است؟

الف(پرکاری تیروئیدی آشکار ثانویه                                           ب)کم کاری تیروئیدی تحت بالینی

ج) پرکاری تیروئیدی تحت بالینی                                              د) کم کاری تیروئیدی آشکار اولیه

گزینه (ب ) صحیح است.

پاسخ:

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال: در هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال بیمار شواهد بیوشیمیایی کمبود هورمون های تیروئید را دارد ولی علائم بالینی هیپوتیروئیدی را ندارد. در بررسی آزمایشگاه این بیماران TSH افزایش یافته ولی Free T4 طبیعی است. نحوه Approach درمانی در این بیماران به قرار زیر است:

- اگر TSH در این بیماران کمتر از mU/L10 باشد، باید TSH دو مرتبه ۳ ماه بعد چک شود (نکته اصلی سئوال) اگر مجددا در سه ماه بعد TSH بالا بود درمان انجام می شود. نکته ای که همواره در سئوالات غدد مطرح می شود این مطلب مهم است که اگر TSH کمتر از   mU/L ۱۰ بود، لازم به درمان نبوده بلکه باید ۳ ماه بعد دو مرتبه TSH چک شود (۱۰۰٪ امتحانی).

۲- حال در ۳ حالت زیر باید درمان انجام شود:

الف) اگر بیمار علامتدار باشد یا Anti TPO مثبت باشد.

ب) اگر سطح TSH بیشتر از mU/L۱۰ باشد.

ج) اگر سطح TSH زیر mU/L ۱۰ باشد ولی در آزمون ۳ ماه بعد باز هم TSH بالا باشد.

توجه: اگر بیمار علامتدار نباشد و Anti TPO منفی باشد، پیگیری سالانه صورت می پذیرد؛ به عبارت دیگر اگر تیروکسین تجویز نشود باید سالانه عملکرد تیروئید ارزیابی شود.

توجه: خطر پیشرفت بیماری به سمت هیپوتیروئیدی آشکار در کسانی که Anti TPO مثبت هستند و سطوح افزایش یافته TSH دارند، بیشتر است.

 

پسر ۱۷ ساله به دلیل عدم بروز صفات ثانویه جنسی مراجعه نموده است. در معاینه بیضه ها کوچک (کمتر از یک سانتی متر) با قوام سفت می باشد. آزمایشات نشان دهنده تستوسترون پایین و LH بالا می باشد. اقدام بعدی کدام است؟

الف) اندازه گیری پرولاکتین          ب) ام آرآی هیپوفیز                ج) انجام کاریوتیپ               د) بیوپسی از بیضه

 گزینه( ج) صحیح است.

پاسخ:

هیپوگنادیسم در مردان براساس سطح نقص به سه دسته تقسیم میشود: نقایص اولیه گنادها، اختلالات هیپوفیز و هیپوتالاموس و اختلال در عملکرد اندروژن.

 در این بیمار با توجه به تستوسترون پایین و LH بالا و بیضه کوچک احتمالا بیماری ناشی از نقص اولیه گنادها باشد. علل نقص اولیه گنادها در دو گروه عمده تقسیم می شوند. دسته ای از علل به صورت می باشند که شامل آنورکی دوطرفه، کریپتورکیدیسم و سندرم کلاین فلتر می باشد. دسته دیگر به صورت اکتسابی ( ) باعث نقص در گنادها می شوند و شامل نارسایی توبول های سمینیفر یا نارسایی سلول لیدیگ بزرگسالان می باشد.

نکته: در دسته علل اکتسابی، بیضه کوچک نشده است.

 سندرم کلاین فلتر شایع ترین علت مادرزادی نارسایی اولیه بیضه است که به علت ژنوتیپ xxx ایجاد می شود. در این بیماران محور طولی بیضه کمتر از ۲ سانتی متر است و ژنیکوماستی، آزوسپرمی و افزایش FSH و LH خواهیم داشت. بنابراین تشخیص محتمل تر در این بیمار کلاین فلتر است. تشخیص این بیماری با کاریوتیپ می باشد.

در بیمار مبتلا به هیپوتیروئیدی در صورت مصرف همزمان کدامیک از موارد زیر نیاز به افزایش دوز لووتیروکسین وجود ندارد؟

      الف) آمیودارون              ب) گلوکوکورتیکوئید                  ج) تاموکسیفن                      د) فنی توئین

گزینه ب صحیح است

  • علل افزایش نیاز به لووتیروکسین: در شرایط زیر نیاز به لووتیروکسین افزایش یافته و باید با دوز بالاتری تجویز شود:
  • سوء جذب

الف) بیماری سلیاک

ب) جراحی بر روی روده کوچک

ج) گاستریت آتروفیک (اضافه شده به هاریسون ۲۰۱۸)

د) گاستریت مرتبط با H . Pylori (اضافه شده به هاریسون ۲۰۱۸)

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

42881200 - 09129612615

ب) ارتباط با دانشجویان

42881100 - 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

42881212 - 09361700844

د) واحد پشتیبانی

42881600 - 09361700764

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع