• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

ریه

 جناب آقای دکتر فکری نژاد

 

  • بیمار ۶۰ ساله مبتلا به COPD با PaO2=40 mmHg در هوای اتاق مراجعه کرده است. وی دچار تنگی ففي و ادم 4+ پاها می باشد. مهمترین علت ادم پاها برای بیمار کدام است؟

الف) نارسایی قلب چپ

ب) کاهش آلبومین به علت سوء تغذیه

ج) ادم ناشی از افزایش نفوذپذیری عروق

د) نارسایی قلب راست به علت هیپوکسی

گزینه د صحیح است

  • کورپولمونال: به تغییر ساختار یا عملکرد بطن راست در پاسخ به بیماری های مزمن ریوی، کورپولمونال اطلاق می گردد. کورپولمونال موجب هیپرتانسیون ریوی میشود.
  • ماتيولوژی: COPD و برونشیت مزمن عامل ۵۰٪ موارد کورپولمونال هستند (یکی از نکات سئوال).
  • فیزیوپاتولوژی: شایع ترین مکانیسم فیزیوپاتولوژیک کورپولمونال، هیپرتانسیون ریوی است که به اختلال ساختار و عملکرد بطن راست منجر می شود.
  • علائم: علائم کورپولمونال مزمن، معمولا به بیماری ریوی زمینهای وابسته است. تنگی نفس، شایع ترین علامت می باشد. ادم اندام تحتانی و لا افزایش دور شکم به علت آسیت از دیگر علائم آن هستند.
  • نشانه ها: مهمترین تظاهرات بالینی کورپولمونال به علت فشار پرشدگی سمت راست و هیپرولمی بوده و عبارتند از:

1- افزایش فشار ورید ژوگولر به همراه موج ۷ برجسته به دلیل نارسایی تریکوسپید

۲- هپاتومگالی

٣- کبد ضربان دار

۴- آسیت و به ویژه ادم اندام تحتانی

توجه: در کورپولمونال مزمن، ممکن است سوفل نارسایی تریکوسپید گالوپ S3 و ضربه قابل لمس بطن راست (RV Heave) در حاشیه چپ استرنوم وجود داشته باشد.

توجه: سمع قلب ، یافته های هیپرتانسیون ریوی را نشان می دهد در حالی که سمع ریه، اختلالات پارانشیمی ریه را نشان میدهد.

نکته: سیانوز از یافته های دیررس کورپولمونال است و ناشی از برونده قلبی پایین (مثلا شوک کاردیوژنیک) به همراه انقباض عروق سیستمیک و هیپوکسمی می باشد.

 

  • آقای ۶۰ ساله، سیگاری حرفه ای، با سرفه و تنگی نفس مراجعه کرده است. در گرافی قفسه سینه یک ندول در لوب میانی ریه راست مشاهده میشود. کدامیک از مشخصات مطرح شده، به نفع بدخیمی می باشد؟

الف) وجود کلسیفیکاسیون Popcorn در CXR

ب) سایز ندول بزرگتر از ۲ سانتی متر

ج) عدم تغییر سایز ندول برای بیش از ۲ سال

د) ندول با حاشیه صاف و مجزا

گزینه ب صحیح است

  • ویژگی های رادیوگرافی که پیش بینی کننده خوش خیم یا بدخيم بودن نسدول منفرد ریوی: ویژگی های رادیوگرافیک خاصی می توانند در پیش بینی اینکه یک ندول ریوی (SPN)، خوش خیم یا بدخیم است کمک کننده می باشند.

١- اندازه SPN مهم است زیرا احتمال بدخیمی در ضایعات بزرگتر بیشتر است. احتمال بدخیمی در ضایعات بین ۴ تا ۷ میلی متر در افراد بدون سابقه کانسر 9/0٪ ذکر شده است؛ در حالی که این احتمال برای ضایعات ۸ میلی متر تا ۲ سانتی متر، ۱۸٪ و برای ضایعات بزرگتر از ۲ سانتی متر، ۵۰% می باشد(گزینه ب).

۲- SPNها با حاشیه های صاف و مشخص، با احتمال بیشتری خوش خیم هستند؛ در حالی که احتمال بدخیمی در ندول هایی که حاشیه های نامنظم و خاردار (اسپیکوله) دارند، بیشتر است (گزینه د).

٣- الگوهای کلسیفیکاسیون که به نفع SPN خوش خیم هستند عبارتند از: الگوهای منتشر (Diffuse)، مرکزی (Central)، لایه ای (Laminated)، با پوست پیازی ( Onion - skin ) و پاپ کورن (Popcorn). ضایعات دارای کلسیفیکاسیون محیطی یا Eccentric (آسیمتریک یا غیرقرینه) با احتمال بیشتری بدخیم هستند (گزینه الف).

۴- یافته های تصویربرداری باید با یافته های قبلی (در صورت وجود) مقایسه شوند؛ زیرا عدم تغییر در اندازه برای بیش از ۲ سال، به طور چشمگیری احتمال بدخیمی را پایین می آورد و به احتمال زیاد توده بدخیم نمی باشد (گزینه ج).

 

  • مرد 65 ساله سیگاری به علت پانکراتیت حاد بستری و دو روز بعد دچار دیسترس شدید تنفسی می‌شود. در معاینه، تنفس سریع و سطحی است تاکیکاردی و سیانوز نیز دارد. در ریه‌ها کراکل در سراسر هر دو ریه شنیده می‌شود. عکس سینه کدورت‌های آلوتولی منتشر را نشان می‌دهد. فشار Pulmonary Capillary Wedge برابر 15mmHg است. در بروز مشکل این بیمار کدام مکانیسم دخالت دارد؟

الف) افزایش فشار مویرگ‌های آلوئولی ناشی از تنگ شدن وریدهای ریوی

ب) آسیب سلول‌های آندوتلیال مویرگ‌ها و اپی تلیال آلوئول‌ها

ج) افزایش فعالیت آدرنرژیک و تنگی عروق محیطی

د) کاهش سیستم پاراسمپاتیک بدن

گزینه «ب» صحیح است.

ARDS

  • تعریف: شدیدترین و وخیم‌ترین شکل آسیب حاد ریه، سندرم دیسترس تنفسی حاد(ARDS) نامیده می شود. ARDS با تنگی نفس، سیانوز، تاکی‌پنه، تاکی‌کاردی، تعریق و کراکل(رال) منتشر در معاینه تظاهر پیدا می کند.
  • پاتوژنز: ARDS با افزایش نفوذپذیری غشاء آلوئولی – مویرگی مشخص می‌گردد؛ در نتیجه فضاهای آلوئولی با یک مایع پروتئینی پر می‌شوند (نکته سوال). تجمع این مایع اغلب موجب ادم ریوی غیر قلبی یا ادم ریه ناشی از افزایش نفوذپذیری می‌شود. این فرآیند سبب شانت داخل ریوی راست به چپ که موجب هیپوکسمی مقاوم و کاهش کمپلیانس ریه می‌شود، می‌گردد و در نتیجه کار تنفسی افزایش می‌یابد. در CXR، انفیلتراسیون‌های آلوئولی منتشر دو طرفه دیده می‌شوند. متعاقباً نارسایی اندام‌های دیگر و در نتیجه نارسایی چند ارگان رخ می‌دهد(به ویژه در زمینه Sepsis).

توضیح: یکی از علل ARDS، پانکراتیت است. Caseمورد نظر دچار پانکراتیت است. در صورت وجود موارد زیر در بیماران مستعد باید به فکر ARDS بود:

  • انفیلتراسیون دوطرفه ریه در CXR (مثل Case مورد نظر سوال)
  • هیپوکسی مقاوم(معمولا PaO2/FIO2 برابر یا کمتر از mm/Hg 200 در غیاب اختلال عملکرد آشکار قلبی)

 

  • آقای ۶۵ ساله سیگاری با شکایت سرفه، تنگی نفس شدید، تورم ناحيه دسر و گردن و بازوها مراجعه کرده است. در Scan – CTقفسه سینه، توده ریوی بزرگ مشاهده می شود و گزارش بیوپسی آن دبيرطان ریه Small cell می باشد. درمان انتخابی بیمار کدام است؟

الف) جراحی                                             ب) شیمی درمانی

ج) کورتیکواستروئید                                    د) رادیوتراپی

گزینه ب صحیح است

  • درمان کارسينوم Small Cell ریه: اگر شواهدی از متاستاز وجود نداشته باشد، می توان گاهی کارسینوم Small Cell را با جراحی رزکت نمود ولی در اکثر موارد به دلیل درگیری سیستمیک، شیمی درمانی روش انتخابی درمان است.
  • درمان مرحله Limited: ترکیب شیمی درمانی و رادیوتراپی با هدف علاج در این مرحله به کار برده می شود.
  • درمان مرحله Extensive: در این مرحله شیمی درمانی با هدف تسکین صورت میگیرد.

رژیم شیمی درمانی: ترکیب سیس پلاتین /کاربوپلاتین و اتوپوزاید رژیم خط اول استاندارد شیمی درمانی می باشد. در طول دوره عود از داروی Topotecan استفاده میشود.

  • رادیوتراپی پروفیلاکتیک به جمجمه: رادیوتراپی پروفیلاکتیک به جمجمه موجب بهبود بقاء در هر دو مرحله Limited (بعد از تکمیل كمورادیوتراپی و مرحله Extensive (بعد از شیمی درمانی) می شود.

توجه: انسداد ورید اجوف فوقانی ممکن است سبب سندرم ورید اجوف فوقانی ش ود که با ادم صورت و اندام های فوقانی به دلیل اختلال در بازگشت وریدی مشخص می ش ود. در Case مورد نظر سئوال سندرم ورید اجوف فوقانی رخ داده است؛ لذا چون درگیری سیستمیک رخ داده است، شیمی درمانی باید انجام شود.

یادآوری: در اکثر مبتلایان به تومور Small Cell ریه، ش یمی درمانی، اساس درمان است. اصولاً در تومورهای Small Cell به علت متاستاتیک بودن تومور، جراحی کمتر مؤثر است. رادیوتراپی پروفیلاکتیک به جمجمه موجب بهبود بقاء می شود.

  • سریع ترین روش تشخیص پاراکلینیکی پنوموتوراکس کدام است؟

الف) سونوگرافی فضای پلور

ب) (PA) CXR در انتهای دم

ج) ( CXR ( PA در انتهای بازدم

د) Scan –CT قفسه سینه

گزینه الف صحیح است

  • پنوموتوراکی
  • تعريف: به تجمع هوا در فضای پلور، پنوموتوراکس گفته می شود. در : این حالت فشار پلور مثبت شده و بر روی ریه زیرین فشار وارد می کند.
  • علایم بالینی: بیماران مبتلا به پنوموتوراکس غالبا با شروع حاد تنگی نفس مراجعه می کنند. یافته های معاینه عبارتند از: تاکیکاردی، کاهش صداهای تنفسی، کاهش Friction rub Tactile fremitus مربوط به پلور، آمفیزم زیرجلدی، هیپررزونانس و انحراف تراشه به سمت مخالف.
  • تشخيص: تشخیص از طریق انجام CXR ایستاده در انتهای بازدم) داده می شود. در CXR موارد زیر دیده می شوند:

۱- جداشدگی پلور ویسرال از پلور پاریتال

۲- مشاهده هوا در بین پلور ویسرال و دیواره قفسه سینه.

نکته: اگر گرانی در انتهای بازدم گرفته شود، دانسیته ریه افزایش یافته و اختلاف بین پارانشیم ریه و گاز داخل پلور واضح تر میگردد.

توجه: برای ارزیابی س ریع پنوموتوراکس می توان از سونوگرافی پرتابل استفاده نمود (نکته اصلی سئوال).

  • درمان: برای درمان پنوموتوراکس قابل توجه، غالبا باید لوله توراکوستومی تعبیه شده و ساکشن و به دنبال آن seal drainage –Water صورت گیرد. البته اگر پنوموتوراکس کوچک بوده و بیمار دیسترس نداشته باشد، می توان تنها بیمار را Observe نمود. اگر ادامه نشت هوا از یک فیستول برونکوپلورال وجود نداشته باشد، هوای داخل پلور وارد خون شده بازجذب می شود و پنوموتوراکس برطرف می گردد.
  • خانم 40 ساله با سابقه آسم مراجعه کرده. بیماری او در 3 سال گذشته تحت کنترل بوده ولی دوبار تشدید ناگهانی علائم و بستری در ICU و اینتوباسیون داشته. بهترین توصیه به بیمار در صورت تشدید علائم چیست؟

الف)استفاده از سالبوتامول استنشاقی با دوز بالا

ب) استفاده از متیل پردنیزولون تزریقی

ج) دو برابر کردن دوز کورتیکواستروئید استنشاقی

د) استفاده از اپی‌نفرین زیر جلدی

گزینه «د» صحیح است.

آسم شکننده (Brittle asthma)

  • انواع: آسم شکننده به دو نوع تقسیم می‌شود که عبارتند از:
  • 1-نوع I: عملکرد ریه در این بیماران متغیر بوده و گاهی نیاز به تجویز استروئید خوراکی یا انفوزیون مداوم 2β– آگونیست دارند.
  • نوع II: عملکرد ریه در این بیماران طبیعی یا تقریباً طبیعی می‌باشد، لیکن عملکرد ریه به طور ناگهانی کاهش پیدا می‌کند و سبب مرگ بیمار می‌شود. درمان نوع II مشکل است چرا که به خوبی به استروئید پاسخ نمی دهند و حملات آسم با برونکودیلاتورهای استنشاقی کاملاً رفع نمی گردد. اپی نفرین زیر جلدی موثرترین درمان است که نشان می‌دهد حمله آسم به دلیل آنافیلاکسی موضعی می‌باشد. در بعضی از بیماران ممکن است آلرژی غذایی وجود داشته باشد. باید به بیماران نحوه تزریق زیر جلدی اپی نفرین آموزش داده شود.
  • آقای 45 ساله با سابقه 20 ساله COPD که تحت درمان با کرومولین سدیم، تئوفیلین و استروئید استنشاقی می‌باشد. اظهار می‌نماید که از 2 روز پیش به دلیل بروز علائم سرماخوردگی با تجویز پزشک اقدام به مصرف آنتی‌بیوتیک نمده است و در حال حاضر از تهوع و استفراغ و سردرد شدید و طپش قلب شکایت دارد. به نظر شما کدامیک از داروهای زیر در مورد بروز عارضه فوق دخیل است؟

الف)آموکسی سیلین                  ب) سفکسیم                ج) سیپروفلوکساین                     د) کوتریموکسازول

گزینه «ج» صحیح است.

عوامل موثر بر کلیرانس تئوفیلین

افزایش کلیرانس

  • القای آنزیم (ریفامپیسین، فنوباربیتون، اتانول)
  • مصرف دخانیات (توتون، ماری جوآنا)
  • رژیم غذایی دارای پروتئین بالا و کربوهیدرات پایین
  • گوشت کبابی (Barbecued meat)
  • دوران کودکی

کاهش کلیرانس

  • مهار آنزیم (سایمتیدین، اریترومایسین، سیپروفلوکساسین، آلوپورینول، زیلوتن، زفیرلوکاست)
  • نارسایی احتقانی قلب
  • بیماریه کبد
  • پنومونی
  • عفونت ویروسی و واکسیناسیون
  • رژیم غذایی با کربوهیدرات بالا
  • سن بالا
  • آقای 52 ساله‌ای بدون سابقه قبلی به علت پنومونی در ICU بستری می‌شود. مناسب‌ترین رژیم دارویی برای درمان وی کدام مورد زیر می‌باشد؟

الف)پیپراسیلین تازوباکتام + سیپروفلوکساسین                        ب) لینزولید + سفتازیدیم

ج) کوآموکسی کلاو + داکسی سیکلین                                   د) سفتریاکسون + آزیترومایسین

گزینه «د» صحیح است.

در بیمار بستری در ICU پروتکل درمان پنومونی به قرار زیر است:

یک بتالاکتام مثل سفوتاکسیم یا سفتریاکسون یا آمپی سیلین – سولباکتام به همراه آزیترومایسین یا فلوروکینولون

  • براساس مطالعات مشاهده‌ای، کمبود همه ویتامین‌های زیر در رژیم غذایی احتمال ابتلا به آسم را افزایش می‌دهد، بجز؟

الف) Vitamin A                   ب) Vitamin B               ج) Vitamin C                            د) Vitamin D

گزینه «ب» صحیح است.

به جز عوامل محرک که سبب تشدید علائم در بیمار مبتلا به آسم می‌شوند، فاکتورهای خطر متعددی برای این بیماری شناسایی شده‌اند که منجربه افزایش ریسک ابتلا به آسم در یک فرد سالم می‌شوند.

نکته: فاکتورهای خطر آسم به دو دسته تقسیم می‌شوند:

1-فاکتورهای درون‌زاد: استعداد ژنتیکی، آتوپی (فاکتور خطر عمده برای آسم)، پاسخ دهی زیاد مجاری هوایی، جنس، نژاد، چاقی، عفونت زود هنگام ویروسی (عفونت با RSV در نوزادی).

  • فاکتورهای محیطی: آرژن‌های خانگی(مایت‌های گرد و غبار، حیوانات اهلی خانگی مثل گربه)، آلرژن‌های بیرونی(حیوانات کوچک آزمایشگاهی در کارکنان آزمایشگاه، آمیلازقارچی در آرد گندم در نانوایان، تولوئن، ایندریدتری ملیتیک)، در معرض دود سیگار بودن، عفونت‌های تنفسی، رژیم غذایی، استامینوفن.

نکته: رژیم‌های غذایی مستعد کننده برای ابتلا به آسم شامل:

1- رژیم غذایی با آنتی اکسیدان پایین: شامل کمبود ویتامین A، ویتامین C، سلنیوم، چربی غیر اشباع چندگانه امگا3 یا روغن ماهی

  • کمبود ویتامین D
  • رژیم با سطح سدیم بالا

چربی غیراشباع چندگانه امگا 6 بالا در رژیم غذایی

  • خانم ۵۰ ساله ای به علت سرفه و خلط فراوان مراجعه کرده است. درگرافی انجام شده Diffuse Bronchiectasis گزارش شده است. در بررسی بیمار فوق، تمام موارد زیر جزء اقدامات اولیه تشخیصی می باشد، بجز:

الف) برونکوسکوپی

ب) بررسی از نظر عفونت TB

ج) تعیین سطح ایمنوگلوبولین های سرم

د) تعیین سطح آلفا -۱ آنتی تریپسین

گزینه الف صحیح است

  • برونشکتازی
  • تشريف: به اتساع دائمی راه هوایی برونشکتازی اطلاق می گردد.
  • انواع: برونشکتازی به دو گروه تقسیم می گردد:

1- منطقه ای (Focal): تغییرات برونشکتازی در یک ناحیه از ریه رخ میدهد و علل آن لنفادنوپاتی، تومورها و اجسام خارجی اسپیره شده می باشد.

۲- منتشر (Diffuse): تغییرات برونشکتازی به صورت منتشر در ریه ها مشاهده می شود و علت آن بیماری های سیستمیک و عفونی می باشد.

  • علائم بالینی: سرفه های پروداکتیو به همراه خلط غلیظ و چسبنده مهمترین تظاهر برونشکتازی می باشد. کراکل، ويزو در برخی از بیماران کلابینگ انگشتان وجود دارد.
  • یافته های رادیوگرافی: بهترین روش تشخیص برونشکتازی، CT - Scan است. نمای کاراکتریستیک رادیوگرافیک، نمای ریل آهن (Tram tracks) می باشد.
  • آزمایشات لازم: در برونشکتازی منطقه ای (Focal)، همواره باید برونکوسکوپی انجام شود، چرا که علت آن در اکثر مواقع انسداد ناشی آسپیراسیون جسم خارجی، لنفادنوپاتی و تومور می باشد؛ در حالی که در برونشکتازی منتشر برونکوسکوپی لازم نیست. آزمایشات لازم در برونشکتازی منتشر (Diffuse) عبارتند از:

١- کشت و رنگ آمیزی گرم

۲- کشت و رنگ آمیزی از نظر باسیل اسید فاست و قارچ

۳- بررسی ایمنوگلبولینهای سرم و CBC

 ۴- تست HIV

۵- اندازه گیری کلر در تست عرق جهت Rule out فیبروز کیستیک

۶- سنجش α1 آنتی تریپسین

۷- تست های سرولوژیک برای بیماری های روماتولوژیک

۸- بررسی از نظر آسپرژیلوس برونکوپولموناری آلرژیک

  • آقای 17 ساله با تب و لرز و سرفه و خلط مراجعه نموده است. در سمع ریه‌ها رال در نیمه تحتانی ریه راست شنیده می شود. در گرافی قفسه سینه انفیلتراسیون آلوئولی در نیمه تحتانی ریه راست دیده می‌شود. بیمار سه هفته قبل آزیترومایسین به مدت یک هفته مصرف کرده است. بهترین درمان در این مرحله کدام است؟

الف) کلاریترومایسین                 ب) سفالکسین        ج) داکسی سیکلین                           د) لوفلوکساسین

گزینه «د» صحیح است.

علایم عفونت ریوی (پنومونی) شامل تب، تاکی‌کاردی، گاهی سابقه لرز و تعریق، سرفه (با یا بدون خلط) است.

نکته: در صورت درگیری شدید ریوی تنگی نفس و در صورت درگیری پلور، درد پلورتیک دیده می‌شود.

نکته: بیماران ممکن است با علایم گوارشی نظیر تهوع و استفراغ یا اسهال مراجعه کنند یا از خستگی، درد عضلانی و سردرد شکایت کنند.

نکته: هموپتزی قابل توجه در پنومونی به نفع عفونت ناشی MRSA است.

تشخیص: اغلب جهت تشخیص قطعی پنومونی لازم است تصویر رادیوگرافی نیز داشته باشیم. نمای رادیولوژیک پنومونی به صورت کانسالیداسیون(ناشی از تجمع آب و سلول‌های ایمنی در آلوئول‌ها) می‌باشد.

درمان: در بیماران سرپایی که طی 3 ماه گذشته آنتی‌بیوتیک مصرف نکرده‌اند، از ماکرولیدها یا داکسی سایکلین استفاده می کنیم. اما اگر بیمار سابقه مصرف آتنی‌بیوتیک طی 3 ماه گذشته را بدهد، در صورت مصرف قبلی ماکرولید از فلوروکینولون‌ها و در صورت مصرف قبلی فلوروکینولون‌ها از یک ماکرولید به همراه بتالاکتام (ترجیحاً آموکسی سیلین با دوز بالا یا کوآموکسی کلاو) استفاده می‌کنیم.

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع