• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

نفرولوژی

 

جناب آقای دکتر فکری نژاد

 

اولین و مهمترین عامل خطر برای ایجاد نارسایی حاد کلیه کدام مورد زیر است؟

الف) نارسایی مزمن کلیه قبلی                                            ب) دیابت           ج) سن بالا              د) نارسایی مزمن کبدی

گزینه «الف» صحیح است.

ریسک فاکتورهای AKI:

  • سابقه CKD مهمترین ریسک فاکتور می‌باشد که به وسیله کاهش GFR و وجود آلبومین اوری تشخیص داده می‌شود.
  • سن بالا
  • دیابت
  • هیپرتانسیون (به ویژههنگامی که با مهارکننده‌های سیستم رنین ـ آنژیوتانسین درمان می‌شود)
  • بیماری‌های مزمن کبدی یا سیروز
  • میلوم مولتیپل

نکات مهم:

  • کست گرانولر قهوه‌ای کثیف در ATN مشاهده می‌گردد.
  • وجود اجسام چربی بیضی شکل (Oval fat body) نشان دهنده سندرم نفروتیک می‌باشد.
  • داروهایی که بدون کاهش GFR موجب افزایش کراتینین می‌شوند، عبارتند از: اسمتیدین، تریامترن، و تری‌متوپریم.
  • کریستال منیزیوم ـ آمونیوم ـ فسفات یا تریپل فسفات در اکثر بیماران مبتلا به عفونت ادراری عارضه دار مشاهده می‌گردد. این کریستال‌ها به شکل دری تابوت (Coffin-lid) هستند.
  • در بیماران دچار مسمومیت بااتیلن گلیکول (ضد یخ)، کریستال اگزالات کلسیم دهیدرات مشاهده می‌گردد.
  • اگر سایز دو کلیه cm1/5 با هم اختلاف داشته باشند. در بزرگسالان به نفع وجود بیماری عروقی کلیه (رنوواسکولر) است.

ریسک فاکتورهای بیماری مزمن کلیوی (CKD):

  • پایین بودن وزن هنگام تولد
  • چاقی در دوره کودکی
  • هیپرتانسیون
  • دیابت ملیتوس
  • بیماری‌های اتوایمیون
  • سن بالا
  • افراد آفریقایی تبار
  • سابقه فامیلی بیماری کلیوی
  • اپیزود قبلی نارسایی حاد کلیوی
  • پروتئینوری
  • سدیمان ادراری غیر طبیعی
  • اختلالات ساختاری مجرای ادرار.

 

کدام یک از ترکیبات زیر جهت درمان این بیمار کمتر توصیه می‌شود؟

الف) Cinacalcet                      ب) Calcitriol                ج) Lanthanum                      د) Paricalcitol

گزینه ب صحیح است.

درمان اختلالات متابولیسم کلسیم و فسفر (100% امتحانی): بهترین درمان هیپرپاراتیروئیدی ثانویه و استئیت فیبروزان، پیشگیری از ایجاد آنهاست. روش‌های درمانی اختلالات متابولیسم کلسیم و فسفر عبارتند از:

  • محدودیت فسفر رژیم غذایی
  • تجویز داروهای متصل شونده به فسفات از جمله استات و کربنات کلسیم. این داروها به همراه غذا مصرف شده و با فسفات رژیم غذایی ترکیب می‌شوند و جذب گوارشی آنرا محدود می‌کنند. عارضه این داروها افزایش کلسیم توتال و هیپرکالسمی به ویژه در مبتلایان به بیماری‌های استخوانی با Turn pver پایین می‌باشد.

نکته: Sevelamer و Lanthanum پلی‌مر متصل شونده به فسفات هستند که حاوی کلسیم نمی‌باشند. مزت این داروها نسبت به استات و کربنات کلسیم این است که فرد را مستعد هیپرکلسمی نمی‌‌کنند و رسوب کلسیم را در بستر عروقی کاهش می‌دهند(100% امتحانی).

  • درمان با کلسیتریول : کلسیتریول: کلسیتویول علاوه بر اثر مستقیم در سرکوب ترشح PTH به صورت غیرمستقیم نیز از طریق افزایش غلظت کلسیم یونیزه ، ترشح PTH را مهار می‌کند. درمان با کلیستریول، موجب هیپرکلسمی و یا هیپرفسفاتمی می‌گردد(نکته سوال).

نکته: آنالوگ‌های مشخصی از کلسیتریول نظیر Paricalcitol موجود می‌باشند، که ترشح PTH را سرکوب کرده وکمتر سبب هیپرکلسمی می‌شوند.

  • داروهای مقلد کلسیم: این داروها، حساسیت سلول‌های پارانیروئید را به اثرات مهاری کلسیم افزایش می‌دهند. و در بعضی از بیماران، سبب کاهش غلظت PTH و کلسیم پلاسما به صورت وابسته به دوز می‌شوند. مثال کلاسیم این گروه داروها، Cinacalcet می‌باشد.

PTH هدف: از آنجایی که PTH بسیار پایین با بیماری استخوان آدینامیک و احتمالی شکستگی و کلسیفیکاسیون اکتوپیک بعدی همراه می‌باشد، توصیه می‌شود PTH پلاسما بین pg/ml 300-150 حفظ شود.

یادآوری: هدف درمانی در CKD، حفظ PTH در محدوده 150 تا 300 است؛ اگر PTH کمتر از 150 باشد، احتمال بیماری آدینامیک استخوان افزایش می‌یابد و اگر RTH بیشتر از 300 باشد احتمال استئیت فیبروزان کیستیک بالا می‌رود.

نکات مهم:

  • سولامرو Lanthanum به فسفر متصل می‌شوند ولی حاوی کلسیم نمی‌باشند. مزیت این داروها نسبت به کربنات کلسیم در این است که فرد را مستعد هیپرکلسمی نمی‌کنند.
  • کلسیتریول، PTH را سرکوب می‌کند ولی موجب هیپرکلسمی می‌شود.
  • Paricalcitol که آنالوگ کلسیتریول است، PTH را سرکوب می‌کند ولی کمتر موجب هیپرکلسمی می‌شود.
  • سینا کلست هم PTH را سرکوب می‌کند و هم موجب کاهش کلسیم سرم می‌شود.
  • هرگاه بخواهیم PTH سرم را بدون افزایش هیپرکلسمی کاهش دهیم باید از Paricalcitol یا سیناکلست استفاده نماییم.

در کدام یک از موارد زیر در بیماری که با کشت ادرار مثبت بدون علائم ادراری و سیستمیک مراجعه کرده است، اندیکاسیون درمان وجود دارد؟

الف) بیماری که کاتتر ادراری دارد.                                        ب) مردی که سابقه BPH دارد.

ج) خانم 28 ساله متاهل که باردار نیست.                              د) بیماری که گیرنده پیوند کلیه بوده است.

گزینه د صحیح است.

اندیکاسیون‌های درمان در باکتری‌اوری بی‌علامت:

باکتری اوری بی‌علامت در 4 گروه زیر باید درمان شوند:

  • زنان حامله
  • بیماران نیازمند به جراحی اورلوژیک
  • بیماران نوتروپنیک
  • گیرندگان پیوند کلیه (نکته سوال)

نکته‌ای بسیار مهم: اغلب موارد باکتری اوری در افرادی که کاتتر دراری (سوند ادراری) دارند، بدون علامت است و نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی ندارد.

نکات مهم:

  • باکتری اوری بی‌علامت در افراد زیر حتماً باید درمان شوند:

الف) زنان باردار

ب) بیماران نیازمند به جراحی اورولوژیک

ج) بیماران نوتروپنیک

د) گیرندگان پیوند کلیه

  • در باکتری اوری بی‌علامت در افراد دارای کاتتر ادراری (سوند ادراری)، نیاز به درمان آنتی‌بیوتیکی نیست.

خانم 25 ساله‌ای در ماه دوم بارداری با کشت ادرار مثبت با  مراجعه کرده است. علامتی ندارد. درمان انتخابی کدام است؟

الف) نیتروفورانتوئین           ب) کوتریموکسازول                ج) سیپروفلوکساسین                   د) داکسی سیکلین

گزینه الف صحیح است.

UTIدر زن حامله: نیتروفورانتوئین، آمپی سیلین و سفالوسپورین‌ها در اوایل بارداری نسبتاً ایمن هستند. از سولفونامیدها در سه ماهه اول بارداری (به علت اثرات تراتوژنیک) و حوالی ترم (به علت احتمال بروز کرن ایکتروس) باید اجتناب کرد. فلوروکینولون‌ها به دلیل اثر مخرب بر تشکیل غضروف جنینی نباید در دوران حاملگی مورد استفاده قرار گیرند.

نکته‌ای بسیار مهم: آمپی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها داروهای انتخابی برای درمان UTI علامت‌دار و بدون علامت در دوران حاملگی هستند.

نکته: برای زنان حامله مبتلا به پیلونفریت از بتالاکتام تزریقی با یا بدون آمینوگلیکوزید استفاده می‌شود.

یادآوری: باکتری اوری بدون علامت در زنان باردار حتماً باید درمان شود.

نکات مهم:

  • آمپی‌سیلین و سفالوسپورین‌ها داروهای انتخابی برای درمان UTI علامتدار و بدون علامت در دوران حاملگی هستند.
  • برای زنان حامله مبتلا به پیلونفریت از بتالاکتام تزریقی با یا بدون آمینوکلیگوزید استفاده می‌شود.

نکات مهم:

  • درمان کاندیدوری در افراد غیر High risk، تعویض سوند ادراری است.
  • در بیماران high risk باید کاندیدوری در خط اول با فلوکونازول خوراکی درمان شود. افراد High risk عبارتند از: مبتلایان به نوتروپنی، بیماران نیازمند اقدامات اورولوژیک، بیماران Unstable و شیرخواران LBW.

 

مرد 75 سابه به علت هموپتیزی از یک ماه قبل همراه با کاهش وزن شدید مراجعه نموده است. در معاینه کاشکتیک و بدون ادم اندام تحتانی می‌باشد. تنها نکته غیرطبیعی در آزمایشات هیپوناترمی (Na=125meq/L) و کاهش اسیداوریک خون می‌باشد. محتمل‌ترین توجیه برای هیپرناترمی بیمار کدام است؟

الف) SIADH                          ب) سوء تغذیه          ج) نارسایی احتقانی قلب                    د) هیپوناترمی کاذب

گزینه الف صحیح است.

  • SIADH در اثر بدخیمی نیز رخ می‌دهد که شایع‌ترین آنها کاریسنوم Smell cell ریه است.
  • بیماری‌های ریوی مثل پنومونی، سل و پلورال افیوژن نیز موجب SIADH می‌شوند.
  • SIADH شایع‌ترین علت هیپوناترمی هیپوولمیک است.
  • اسید اوریک سرم غالباً در SIADH پایین است (کمتر از mg/dL4).
  • غلظت سدیم ادرار بالاتر از mM30 نشان دهنده SIDAH است.

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع