• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

زنان و زایمان

 

زنان و مامایی : جناب آقای دکتر فکری نژاد

 

 

 

فهرست

بخش اول مامایی...

فصل 1: اختلالات هیپرتانسیو در حاملگی...

سؤالات فصل 1: اختلالات هیپرتانسیو در حاملگی..

فصل 2: بیماری‏های مدیکال و جراحی در بارداری...

سؤالات فصل دوم: بیماری‌های مدیکال و جراحی در بارداری..

فصل 3: مراقبت‏های قبل از تولد (پره‏ناتال) دنفورث 2008..

سؤالات فصل 3: مراقبت‌های دوران بارداری (پره ناتال).

فصل 4: داروها در بارداری...

سؤالات فصل 4: داروها در بارداری...

فصل 5: دیابت و بارداری...

سؤالات فصل 5: دیابت و بارداری...

فصل 6: سقط.

سؤالات فصل 6:    سقط.

فصل 7: حاملگی اکتوپیک EP (دنفورث 2008).

سؤالات فصل 7: حاملگی اکتوپیک...

فصل 8: جفت سرراهی و جداشدگی جفت....

سؤالات فصل 8: جفت سرراهی و دکولمان جفت...

فصل 9: زایمان زودرس.....

سؤالات فصل 9: زایمان زودرس....

فصل 10: پارگی زودرسی پرده‏ها (PROM). 83

سؤالات فصل 10: پاره‌گی زودرس پرده‌ها

فصل 11: عوارض زایمان...

فصل 12: عوارض زایمان و سزارین...

سؤالات فصل 11 و 12: عوارض زایمان..

فصل 13:دوقلویی...

سؤالات فصل 13: دوقلویی..

فصل 14: نارسایی رشد داخل رحمی (IUFR).

سؤالات فصل 14: نارسایی رشد داخل رحمی..

فصل 15: حاملگی طول کشیده (Post date).

سؤالات فصل 15: حاملگی طول کشیده.

فصل 16: مرده‏زایی و IUFD..

سؤالات فصل 16: مرده‌زایی..

بخش دوم : ژنيكولوژي...

فصل 17: عفونت‏های دستگاه تناسلی...

سؤالات فصل 17: عفونت‌های لگنی..

فصل 18: پیشگیری از حاملگی...

سؤالات فصل 18: پیشگیری از بارداری..

فصل 19:آمنوره.

سؤالات فصل 19: آمنوره.

فصل 20: نئوپلاسم‏های تروفوبلاستیک بدخیم حاملگی...

سؤالات فصل 20: نئوپلاسم‌های تروفوبلاستیک بدخیم حاملگی..

فصل 21: ویروس HPV و برخورد با پاپ اسمیر غیرطبیعی...

فصل 22: یائسگی...

سؤالات فصل 22: یائسگی..

فصل 23: نحوه برخورد با توده آدنکسال...

سؤالات فصل 23: نحوه برخورد با توده آدنکسال..

فصل 24: لیومیوم..

سؤالات فصل 24: لیومیوم..

فصل 25: اندومتریوز.

سؤالات فصل 25: اندومتریوز.

فصل 26: (AUB)  خونریزی غیرطبیعی رحم..

سؤالات فصل 26: خونریزی غیرطبیعی رحمی..

فصل 27: ناباروری...

سؤالات فصل 27: ناباروری..

فصل 28: القاء سقط.

فصل 29: PMS سندرم پیش از قاعدگی...

سؤالات فصل 29: سندرم پیش‌قاعدگی..

بخش سوم: فصول تكميلي كارنت ٢٠١٣..

فصل 30: تصویربرداری در ژینکولوژی (کارنت 2013).

سؤالات فصل 30: تصویربرداری در ژینکولوژی..

فصل 31: ژینکولوژی در کودکان و نوجوانان (کارنت 2013).

سؤالات فصل 31: ژینکولوژی در کودکان و نوجوانان..

فصل 32: جراحی‏های ژنیکولوژیک (کارنت 2013).

سؤالات فصل  32: جراحی‌های ژنیکولوژیک...

 

خانم حامله 32 هفته با سردرد مقاوم و درد اپی‌گاستر مراجعه نموده است. فشار خون ، پروتئین ادرار +3 و تعداد پلاکت  می‌باشد. کدامیک از اقدامات زیر را انجام می‌دهید؟

الف) پیشگیری از تشنج با تجویز سولفات منیزیم و ادامه حاملگی

ب) درمان فشارخون با هیدرالازین و ادامه حاملگی

ج) تصمیم‌گیری براساس نسبت لسیتین به اسفنگومیلین

د) ختم حاملگی

پاسخ: بیماری دچار پره‌اکلامپسی شدید است. معیارهای وضع حمل سریع در مدت 48 تا 72 ساعت در پره‌اکلامپسی شدید بشرح زیر هستند:

  • معیارهای مادری:
  • هیپرتانسیون شدید کنترل نشده (SBP برابر با بیشتر از mmHg 160 DBP برابر یا بیشتر از mmHg110 با وجود حداکثر دوز داروهای ضد فشار خون(لابتولول یا هیدرالازین داخل وریدی و نیفدیپین خوراکی)؛
  • اکلامپسی یا علایم مغزی پایدار؛
  • ادم ریوی؛
  • جدا شدن زودرس جفت؛
  • شمارش پلاکتی کمتر از 3 mm/100.000 یا افزایش آنزیم‌های کبدی (سندرم HELLP)؛
  • کراتینین سرم یا الیگوری (ادرا کمتر از )
  • معیارهای جنینی:
  • محدودیت رشد جنین (کمتر از منحنی 5% برای سن بارداری).
  • الیگوهیدرآمنیوس پایدار (شاخص مایع آمنیونی کمتر از 5 سانتی‌متر حداقل در دوبار اندازه‌گیری با فاصلة بیش از 24 ساعت)؛
  • وجود جریان خون پایان دیاستولی معکوس و پایدار در ارزیابی شریان نافی با سونوگرافی دوپلر؛
  • بیوفیزیکال پروفایل کمتر از 4، دوبار با فاصلة 4 ساعت؛
  • Decelerationهای دیررس مکرر یا Decelerationهای متغیر یا از دست رفتن تغییرات ضربان به ضربان قلب جنین.

در این تست با توجه به سردرد مقاوم و ترومبوسیتوپنی باید حاملگی ختم شود.

گزینه د صحیح است.

- در پره‌اکلامپسی کدام یک از تغییرات خونی زیر دیده می‌شود؟

الف) تغلیظ خون                                                    ب) کاهش گلبول‌های سفید خون

ج) افزایش پلاکت‌ها                                                د) کاهش فیبرونکتین

پاسخ: در پره‌اکلامپسی خون تغلیظ می‌شود؛ به عبارت دیگر حجم داخل عروقی در بیماران مبتلا به پره‌اکلامپسی کمتر است و این بیماران کمتر می‌توانند دفع خون مربوط به وضع حمل راتحمل کنند. احتمالاً آسیب آندوتلیال سبب نشت مایع و پرتئین داخل عروقی به فضای بینابینی و کاهش حجم داخل عروقی می‌شود.

گزینه الف صحیح است. 

 

- بیمار پره‌اکلامپتیک که در ساعت 11 صبح جهت زایمان در بخش بستری می‌شود. در ساعت 3 بعداز ظهر زایمان می‌نماید، 4 ساعت پس از آن تشنج می‌نماید. سولفات منیزیوم که از ساعت 11 صبح ضروع شده است تا چه زمانی باید ادامه یابد؟

الف) تا ساعت 11 صبح فردا                                       ب) تا ساعت 3 بعدازظهر فردا

ج) تا ساعت 7 بعداز ظهر فردا                                     د) تا ساعت 3 بعدازظهر دو روز دیگر

پاسخ: بیمار ساعت 7 بعداز ظهر تشنج می‌کند؛ سولفات منیزیوم باید تا 24 ساعت بعدزا زایمان یا آخرین تشنج ادامه داده شود؛ بنابراین تا ساعت 7 بعد از ظهر روز بعد تجویز آن ادامه پیدا می‌کند.

گزینه ج صحیح است.

 

 در آزمایشات کنترل خانم 22 ساله‌ای در حاملگی اول و سن حاملگی 35 هفته کاهش غیرطبیعی سطج پلاکت خون و افزایش آنزیم‌های کبدی دیده می‌شود. تصمیم مقتضی برای این بیمار چیست؟ 

الف) ختم سریع حاملگی

ب) تجویز مورتیکواستروئید و ختم حاملگی 48 ساعت بعد از آن

ج) تحت نظر قراردادن مادر و جنین به همراه تجویز کورتیکواستروئید

د) تجویز خون تازه و پلاکتو تحت نظر بودن تا 37 هفتگی جهت ختم حاملگی

پاسخ: بیمار می‌تواند دچار سندرم HELP (افزایش آنزیم‌های کبدی + همولیز + کاهش تعداد پلاکت‌ها) یا پره‌اکلامپسی شدید باشد. در هر دو حالت با توجه به سن حاملگی 35 هفته باید حاملگی ختم شود. به سؤالات قبل نیز مراجعه کنید.

گزینه الف صحیح است.

- خانم حامله 19 ساله  سن حاملگی 39 هفته =BP  و تشنجات اکلامپتیک، در اورژانس مامائی دوز اولیه و نگهدارنده سولفات منیزیوم را دریافت کرده است ولی مجدداً تشنج نموده است، بهترین اقدام کدام است؟

الف) دو گرم سولفات منیزیوم منیزیوم اضافی در طی 10دقیقه

ب) چهار گرم سولفات منیزیوم اضافی در طی 10 دقیقه

ج) 10 میلی‌گرم دیازپام وریدی

د) 250 میلی‌گرم فنی توئین وریدی

پاسخ: در اکلامپسی دوز اولیه سولفات منیزیوم 6 گرم در مدت 20 تا 30 دقیقه داخل وریدی است. دوز نگهدارنده 2 تا 3 گرم در هر ساعت داخل وریدی می‌باشد. در صورتی که تشنجات ادامه یابند(2% موارد)، 2 گرم دیگر در مدت 10-5 دقیقه تزریق می‌شود.

گزینه الف صحیح است. 

 

- خانمی با سابقه یک زایمان طبیعی، در هفته 37 حاملگی دوم به علت فشار خون بالا مراجعه کرده است. در بررسی پراه‌اکلامپسی خفیف تشخیص داده شده است. Bishop Score=6 و بیوفیزیکال پروفایل 10 از 10 دارد. مناسب‌ترین اقدام بعدی کدام است؟

الف) تزریق بتامتازون و استراحت نسبی                                     ب) سزارین اورژانس

ج) اینداکشن جهت زایمان واژینال                               د) تزریق سولفات منیزیوم

پاسخ: تنها درمان قطعی پره‌اکلامپسی وضع حمل است:

  • اگر سن حاملگی بیش از 37 هفته باشد، باید حاملگی ختم شود.
  • اگر سن حاملگی کمتر از 37 هفته باشد، درمان انتظاری(در بیمارستان، در خانه یا در مراکز مراقبت) انجام می‌شود. روش انتخابی وضع حمل، واژنال است. تنها برای اندیکاسیون‌های مامایی انجام می‌شود.

گزینه ج صحیح است.

 

- در خانم 28 ساله مبتلا به فشار ون مزمن که در 26 هفتگی نین IUGRدارد، جهت درمان فشار خون بیمار کدامیک از داروهای زیررا پیشنهاد می‌دهید؟

الف) مهار کننده آنژیوتانسین              ب) آتنولول                      ج) نیفدیپین                     د) تیازید

گزینه ج صحیح است.

 

- خانمی 30 ساله با فشار خون 18/13 سانتی‌متر جیوه مراجعه نموده است. جهت کنترل اورژانس فشار خون وی کدام یک از داروهای زیر توصیه می‌گردد؟

الف) فورزماید تزریقی                       ب) هیدرالازین تزریقی       ج) نیفیدیپین زیر زبانی          د) متیل دوپا خوراکی

پاسخ: در زن باردار مبتلا به هیپرتانسیون تجویز داروهای ضدفشار خون برای آن صورت می‌گیرد که فشار خون سیستولیک بین 140 تا mmHg160 و شار خون دیاستولی بین 90 تا mmHg110 نگاه داشته شوند. برای این منظور از هیدرالازین یا لابتولول استفاده می‌شود. در این تست با توجه به فشار خون بالاتر از 110/160 نیاز به تجویز هیدرالازین است.

گزینه ب صحیح است.

 

- خانمی 30 ساله با بارداری 35 هفته با شکایت ضعف و بی‌حالی عمومی از چند روز قبل مراجعه نموده است. فشار خون 80/120  می‌باشد. انجام کدام یک از آزمایشات زیر در اولین مرحله ضروری است؟

الف) BUN و بیلی‌روبین                                          ب) U/A  و U/C

ج) CBC و آنزیم‌های کبدی                                     د) PT و PTT

پاسخ: هر بیمار مشکوک به ابتلا به پره‌اکلامپسی باید ستری شود تا تشخیص تأیید گردد. به سؤال 7 مراجعه کنید. نوع شدیدی از پره‌اکلامپسی را سندرم HELLP می نامند که با همولیز (H) افزایش آنزیم‌های کبدی(EL) و پائین بودن شمارش پلاکت‌ها (LP) مشخص می‌شود. توجه داشته باشید که در 15-10% از بیماران مبتلا به سندرم HELLP هیپرتانسیون و پروتئینوریوجود ندارد.(مورد همین نسن). به نکات زیر توجه کنید:

  • بیماران مبتلا به سندرم HELLP زنان سفید پوست و مولتی پاری هستند و بیماری آن‌ها اغلب پیش از هفتة 35 بارداری تشخیص داده می‌شود.
  • معمولاض بیماری با علایم مبهم خود را نشان می‌دهد و تعداد زیادی از بیماران از بی‌حالی، در روزهای گذشته شکایت دارند. از جمله دیگر علایم بیماری می‌توان به درد اپی‌گاستر یا RUQ (67%) ، تهوع یا استفراغ(30%) و علایم غیراختصاصی شبیه به عفونت‌های ویروسی اشاره کرد. به همین دلیل در صورت وجود علایم فوق و شک به پره اکلامپسی باید CBC، شمارش پلاکتی و آنزیم‌های کبدی درخواست شوند.
  • در بیماری که فشار خون طبیعی دارد، نمی‌توان سندرم HELLP را رد کرد.

گزینه ج صحیح است.

 - خانم باردار 32 هفته با فشار خون 110/160 میلی‌متر جیوه و سردرد و تاری دید مراجعه کرده است. در آزمایشات وی پروتئین ادراری 3+ و همگلوبین  و پلاکت  هزار دارد. کدام یک از داروهای زیر تجویز می‌شود؟

الف) فنی‌توئین                  ب) کاربامازپین                  ج) منیزیوم سولفات                         د) فنوباربیتال

پاسخ: بیمار مبتلا به پره‌اکلامپسی شدید است. از سولفات منیزیوم برای پیشگیری از ایجاد تشنج در پره‌اکلامپسی شدید استفاده می‌شود.

گزینه ج صحیح است. 

 

- خانم 36 ساله پریمی گراوید اواخر 3 ماهه دوم بارداری با ادم دست و پا مراجعه می‌کند. در معاینه فیزیکی فشار خون  می‌باشد. در U/A انجام شده پروتئینوری 2+ بدون خون، کتون و گلوکز دیده می‌شد. بیمار تحت نظر گرفته می‌شود و در هفته 36 زایمان می‌کند. نوزاد وی LBW است. هیپرتانسیون و پروتئینوری برطرف می‌شوند. احتمال مشاهده کدام یافته در بررسی جفت بیشتر است؟

الف) التهاب پرزهان کوریونی                                      ب) مول ناقص

ج) هیدروپس                                                        د) انفارکتوس‌های متعدد

پاسخ: هیپرتانسیون و پروتئینوری در طی بارداری مطرح کننده پره‌اکلامپسی است. پره‌اکلامپسی موجب انفارکتوس‌های متعدد جفت و IURG آسسیمتریک جنین می‌شود.

گزینه د صحیح است.

 

- خانم 40 ساله‌ای در هفته 36 بارداری بدلیل ادم صبحگاهی ویزیت می‌شود. درمعاینه  است. بیمار شکایت خاصی ندارد. در بررسی‌ها حجم ادرار 24 ساعته cc1500 است و بیمار 2+ پروتئینوری دارد. آنزیم‌های کبدی نرمال است و پلامت 000/120 می‌باشد.NST و حجم مایع آمنیوتیک طبیعی است. کدام اقدام را توصیه می‌کنید؟

الف) شروع سولفات ‌منیزیوم و ختم باداری

ب) شروع سولفات منیزیوم و هیدرالازین و ختم بارداری

ج) تحت نظر گرفتن و ختم بارداری پس از هفته 37

د) تجویز هیدرالازین و تحت نظر گرفتن تا پس از هفته 37 و سپس ختم بارداری همراه با تجویز سولفات منیزیوم حین زایمان

پاسخ:  پره اکلامپسی خفیف تحت نظر گرفته می‌شود و در صورت عدم بروز معیارهای تشخیصی پره‌اکلمپسی شدید در بررسی بالین و آزمایشگاهی پس از هفته 37 بارداری خاتمه داده می‌شود. حین زایمان نیز سولفات منیزیوم تجویز می‌شود.

گزینه ج صحیح است.

 

- خانم حامله GIP0 که 35 هفته حامله می‌باشد با  و پروتئین ادرار 6 گرم در ادرار 24 ساعته مراجعه کرده است. بیمار سردرد دارد ولی میزان پلاکت و آنزیم‌هیا کبدی وی نرمال است. مناسب‌ترین اقدام درمانی کدام است؟

الف) کنترل بیمار تا هفته 37 حاملگی و بعد ختم حاملگی

ب) ختم فوری حاملگی پس از اقدامات اولیه

ج) تجویز سولفات منیزیوم و تحت نظر گرفتن بیمار

د) تجویز هیدرالازین و تحت نظر گرفتن بیمار

 

 

پاسخ: وجود هر کدان از موارد زیر مطرح کننده پره‌اکلامپسی شدید (Severe preeclampsia) می‌باشد:

  • در 3 بار بررسی به فاصله حداقل 6 ساعت
  • در 3 بار بررسی به فاصله حداقل 6 ساعت
  • پروتئینور حداقل 5 گرم در 24 ساعت یا 3+ در دو بررسی به فاصله حداقل 4 ساعت
  • الیگوری کمتر از 500 میلی لیتر در 24 ساعت
  • اختلالات مغزی یا بینایی
  • ادم ریوی یا سیانوز
  • درد اپیگاستریک یا rUQ
  • اختلال عملکرد کبد
  • ترومبوسیتوپنی
  • محدودیت رشد جنین (IUGR)

در پره اکلامپسی شدید ختم بارداری توصیه می‌شود، البته اگر سن بارداری کمتر از 34 هفته(بین هفته‌های 24 و 34) باشد، در صورت امکان بهتر است ختم بارداری پس از 48-24 ساعت تجویز گلوکورتیکویید انجام شود.

گزینه ب صحیح است.

 

15- خانمی با فشار خون مزمن کهتحت درمان با لوزارتان می‌باشد در هفته 6 بارداری مراجعه نموده است. کدامیک از داروهای زیر را به جای لورازتان تجویز می‌نمایید؟

الف) کاپتورپیل                  ب) فوروزماید                    ج) آتنولول                       د) تیل دوپا

پاسخ:‌مصرف کننده‌های ACE و بلوک کننده‌های آنژیوتانسین مانند لورازتان در بارداری ممنوع است. متیل دوپا داروی انتخابی جهت کنترل هیپرتانسیون مزمن در طی بارداری است.

گزینه د صحیح است.


 

         بیماری‏های مدیکال و جراحی در بارداری

                

فصل 2

 

 

 

 

 

 (7% از سؤالات رزیدنتی و پره انترنی مربوط به این فصل است)

تغییرات فیزیولوژیک در بارداری

  1. در بارداری حجم پلاسما حدود 50%، توده RBC هم 25% افزایش می‌یابد و این امر موجب بروز آنمی فیزیولوژیک می‌شود.

* برون ده‌قلب 30 تا 50% افزایش می‌یابد/ 3S فیزیولوژیک داریم.

* در سه ماهه دوم به علت کاهش مقاومت عروق محیطی هر دو فشار سیستولیک و دیاستولیک کاهش می‌یابند.

  1. خستگی، تنگی نفس و اورتوپنه و سنکوپ فیزیولوژیک هستند اما سیانوز و PND پاتولوژیک هستند.
  2. پروژسترون مرکز تنفس را تحریک می‌کند و آلکالوز تنفسی مزمن داریم و PCO2 در خانم باردار کمتر از 30 است.

بیماری‌های خونی

  1. تعریف آنمی: هموگلوبولین زیر 10 در سه ماهه دوم

هموگلوبولین زیر 11 در سه ماهه اول و سوم

* آنمی فقر آهن شایعترین آنمی در زنان باردار است.

* هموگلوبولین زیر 8 را آهن تزریقی می‌دهیم چون احتمال IUGR دارد 

* جهت درمان آنمی فقرآهن روزانه 3-2 قرص معادل mg 120- 60  آهن المنتال می‌دهیم.

  1. میزان اسیدفولیک مورد نیاز زنان حامله روزانه mg 4/0 و در صورت وجود سابقه خانوادگی نقایص لوله‌عصبی mg 4 است.
  2. در کل در آنمی سیکل سل پیشنهاد می‌شود باردار نشوند و جزء اندیکاسیون‌های سقط است اگر باردار شود اواسط بارداری تعویض خون انجام می‌شود و اسید فولیک هم

mg/day 1 داده می‌شود و از نظر رتینوپاتی هم باید بررسی شوند.

  1. درصورت ابتلا به اسفروسیتوز و الیپتوسیتوز اگر اسپلنکتومی نشده باشند ممکن است در بارداری لازم شود که در سه ماهه دوم اسپلنکتومی می‌کنیم.

* کلاً بهترین زمان جراحی الکتیو سه ماهه دوم است.

ترومبوسیتوپنی آلوایمیون (ایزوایمیون): مادر علیه آنتی‌ژن‌های جنین که خودش آن را ندارد، آنتی‌بادی می‌سازد.

در واقع در ITP پلاکت مادر پایین است و جنین ترومبوسیتوپنی خفیف دارد اما در ترومبوسیتوپنی آلوایمیون مادر مشکلی ندارد ولی جنین ترومبوسیتوپنی شدید دارد.

* در اینها زایمان انتخابی C/S است.

بیماری‌های گوارشی

شایعترین علت Upper GI bleeding در خانم باردار پارگی مالوری ویس است.

خطر ایجاد سنگ‌های صفراوی به علت استازی که به خاطر پروژسترون ایجاد می‌شود در بارداری بالاتر است.

* سنگ صفراوی بدون علامت در بارداری نیاز به درمان ندارد .

در کولیت اولسرو داروهای بیمار را مثل سولفاسالازین قطع نمی‌کنیم.

* در کرون اپیزیوتومی نباید کرد چون احتمال فیستول داریم.

در بارداری هپاتیت E از همه کشنده‌تر است¬ 20% فولمینانت می‌شوند.

برای کاهش ریسک انتقال هپاتیت B واکسن هپاتیت B بدو تولد و HBIG حداکثر ظرف یک هفته تزریق می‌شود.

* مادر می‌تواند شیردهی داشته باشد.

بهترین درمان کلستاز حاملگی (Ursodiol) UDCA است.

بیماری‌های قلبی

در بارداری تنگی دریچه آئورت (AS) بدتر می‌شود و AS شدید جزء اندیکاسیون‌های سقط است MS هم بدتر می‌شود اما MR و AI بهتر می‌شوند.

* در باردرای که HOCM دارد بی‌حسی اپیدورال کنتراندیکه است.

بیماری‌های خطرناک در بارداری: هیپرتانسیون پولمونری/ کوارکتاسیون آئورت / سندرم مارفان ¬ در این سندرم اگر ریشه آئورت قطر بیش از cm 4 داشته باشد بارداری ممنوع است.

* اگر ترنر هم بخواهد باردار شود به علت احتمال بالای دیسکسیون آئورت باید هر سه ماه اکو شود.

اگر کسی MI کرده تا یکسال نباید باردار شود بعد از پیوند کلیه تا 2 سال و در پیوند کبد هم تا 1 سال نباید فرد باردار شود.

جهت تشخیص آمبولی ریوی در بارداری اسکن پرفیوژن انتخابی است و جهت درمان هپارین با دوز درمانی استفاده می‌شود.

عفونت‌ها در بارداری

- در بارداری ایندوراسیون حداقل mm 10 در تست PPD مثبت در نظر گرفته می‌شود.

در سه حالت mm 5 مثبت حساب می‌شود:

الف) HIV مثبت

ب) وجود Close contact

ج) شواهد سل قدیمی در CXR

حالا PPD مثبت شده چه کنیم؟ CXR با شیلد سربی روی شکم خانم باردار می‌گیریم.

* اگر CxR نرمال باشد 6 ماه ایزونیازید می‌دهیم.

* اگر CxR سل را نشان دهد درمان سل می‌کنیم فقط استرپتومایسین نمی‌دهیم.

* اگر CxR شواهد سل قدیمی داشت ایزونیازید را تا 12 ماه پس از زایمان ادامه می‌دهیم.

  1. اگر خانمی نزدیک زایمان واریسلا بگیرد، بطوری که از 5 روز قبل تا دو روز بعد زایمان راش ظاهر شود، به نوزاد باید VZIG بدهیم.
  2. بیماری‌هایی که در بارداری بهتر می‌شوند¬ MS/R.A

بیماری‌های دستگاه ادراری  (مهم)

- باکتری اوری بی‌علامت به معنای وجود بیشتر از 10 هزار باکتری در آزمایش ادراری یک خانم باردار است; حتی در یک نوبت آزمایش باکتری اوری بی‌علامت حتماً در دوران حاملگی باید درمان شود.

درمان: 10 تا 14 روز آمپی‌سیلین یا نیتروفورانتوئین می‌دهیم

* درمان سیستیت در بارداری 7 روزه است.

* اگر یکبار پیلونفریت بگیرد یا دو بار سیستیت بگیرد باید تا آخر بارداری نیتروفورانتوئین بدهیم و ماهانه کشت ادرار انجام دهد.

- مبتلایان به پیلونفریت در دوران حاملگی باید در بیمارستان بستری شده و آنتی‌بیوتیک IV بگیرند.

* AB انتخابی سفالوسپورین است.

* اگر پیلونفریت عود کند بصورت پروفیلاکتیک نیتروفورانتوئین mg 100 هر شب تا پایان حاملگی تجویز شود.

- حاملگی شیوع سنگ کلیوی را بالا نمی‌برد و خانمی که سنگ کلیه دارد و باردار شده است باید طی بارداری نیتروفورانتوئین Low dose بگیرد و هر ماه هم کشت ادرار انجام دهد.

- در بارداری دیالیز صفاتی ارجح است.

* هدف از دیالیز در بازداری حفظ BUN<60 است.

بیماری‌های دستگاه عصبی

- میگرن در سه ماهه دوم و سوم بهتر می‌شود.

* مصرف ارگوتامین برای درمان سردردهای میگرنی در حاملگی ممنوع است.

* از NSAID هم نباید در سه ماهه سوم استفاده نمود.

- بطور کلی MS در بارداری بهتر می‌شود ولی بعد از زایمان تشدید می‌شود.

  1. میاستنی گراو در بارداری تغییری نمی‌کند اما بعد از زایمان بدتر می‌شود.

* می‌توان داروهای آنتی‌کولین استراز را دارد.

* مصرف سولفات منیزیوم در میاستنی منع مصرف دارد.

* داروهایی که در میاستنی در بارداری نباید داد: آمینوگلیکوزیدها، برخی ضد آریتمی‌ها مانند کینین و کنیدین و پروکائین آمید/ کورار/ سوکسینیل کولین

-دیستروفی میوتونیک ایجاد پلی هیدرامنیوس می‌کند و بعد از زایمان هموراژی می‌دهد.

بیماری‌های اندوکرین

- در خانم‌هایی که میکرو آدنوم هیپوفیزی دارند در صورت باردار شدن باید آگونیست دوپامین (بروموکریپتین) را قطع کرد حتی در شیردهی

- .جهت بررسی وضعیت تیروئید در بارداری ازFT4 استفاده می‌شود.

* گریوز در بارداری بدتر می‌شود.

* در بارداری و شیردهی PTU ارجح است نسبت به متی‌مازول چون متی‌مازول آپلازی پوستی (کوتیس) و آترزی کوان می‌دهد.

þ نکته مهم: PTU در دوز بالای mg/day 300 می‌تواند باعث گواتر در جنین شود پس اگر نیاز به دوزهای بالاتر باشد ترجیح می‌دهیم در سه ماهه دوم تیروئیدکتومی انجام دهیم.

* اگر خانمی تحت درمان با ید رادیواکتیو بوده و بعد از مدتی متوجه بارداری خود شده است اگر زیر 10 هفته، باشد نیاز به اقدام خواصی ندارد. اگر بعد از 10 هفته باشد PTU با دوز بالا می‌دهیم و باز هم سقط نمی‌کنیم.

- در صورت ابتلا به هیپوتیروئیدی و مصرف لووتیروکسین اگر فرد باردار شود 50% دوز دارو را افزایش می‌دهیم.

-کاهش یا افزایش مختصر وزن و افزایش دفعات اجابت مزاج که در حاملگی طبیعی متداول نیست، به تشخیص هیپرتیروئیدی کمک می‌کند.

-استریای اوایل بارداری نشانه‌ای از کوشینگ است.

- اگر فرزند اول یک زوج مبتلا به CAH باشد (به علت کمبود 21 هیدروکسیلاز کلاسیک) برای پیشگیری در حاملگی بعدی از هفته 6 و 7 بارداری به مادر دگزامتازون می‌دهیم و بعد از هفته 9 برای تشخیص CAH در جنین CVS انجام می‌دهیم حالا اگر جنین CAH داشت دگزا را ادامه می‌دهیم اگر نداشت قطع دگزا

- در خانم باردار اگر تشخیص فئوکروموسیتوم داشتیم جراحی در همان بارداری می‌کنیم به بیمار 1 تا 2 هفته فنوکسی بنزامین می‌دهیم و قبل از جراحی ایندرال تجویز می‌شود.

بیماری‌های پوستی

  1. شایعترین درماتوز خارش‌دار در بارداری PUPPP است که بیشتر در بارداری اول است و صورت درگیر نیست و درمان هیستامین و استروئید موضعی است و در صورت شدید بودن استروئید خوراکی می‌دهیم و عود در بارداری بدی ناشایع است.
  2. هرپس Gestationis ربطی به عفونت هرپسی ندارد و در اصل نوعی بولوس پمفیگوئید است و رسوب خطی IgG وC3 زیر اپیدرم داریم و چون عوارض جنینی دارد سلامت جنین را بررسی می‌کنیم و عود در بارداری بعدی شایع است و درمان مثل PUPPP است.
  3. Impetigo Herpetiformis نوعی سپوزیازیس پوسچولر است که نکته مهم هیپوکلسمی در مبتلایان است و ریسک عوارض جنینی افزایش می‌یابد و باید سلامت جنین بررسی شود و ممکن است بعد از زایمان هم بیماری بماند.

بیماری‌های جراحی

  1. شایع‌ترین عارضه شدید ترومای غیرنافذ جداشدگی جفت است.-
  2. در سه ماهه اول و دوم و سوم شیوع آپاندیست برابر است.

* در صورت شک به آپاندیست در بارداری جراحی می‌کنیم.

 -در سوختگی بالای 50% به محض بلوغ ریه جنین ختم بارداری، اندیکاسیون دارد.

* NSAID توکولیتیک انتخابی قبل از هفته 32 است و 48 ساعت تجویز می‌شود.

* در برق گرفتگی مادر سونوگرافی و مونیتورینگ

جنین انجام می‌شود.

 

سؤالات فصل دوم: بیماری‌های مدیکال و جراحی در بارداری

- نوزاد اول زوجی بدلیل ترومبوسیتوپنی ایزوایمیوم دچار IVH شده است. در هفته 30 بارداری دوم کوردوسنتز انجام می‌وشد و ترومبوسیتوپنی شدید چنین تایید می‌شود. موارد زیر دردرمان بکار می‌روند، بجز؟

الف) تزریق IVIg بداخل ورید بند ناف                         ب) تجویز IVIg به مادر

ج) تزریق پلاکت مادری بداخل ورید بند ناف                   د) تزریق پلاکت مادری به نوزاد پس از تولد

پاسخ:  ترومبوسیتوپنی ایزوایمیون یا آلوایمیون بدلیل آنتی بادی علیه آنیت ژن‌های پلاکتی جنین که مادر فاقد آنهاست، ایجاد می‌شود. اغلب این آنتی‌ژن‌ HPAa یا PLA-l است. درمان شامل موارد زیر است:

  • تجویز IVIg به مادر
  • تزریق پلاکت مادری بداخل ورید بندناف
  • تزریق پلامت مادری به نوزاد پس از تولد

در تررومبوسیتوپنی شدید در جنین(کمتر از 50000) سزارین توصیه می‌شود.

گزینه الف صحیح است.

 

- خانم 30 ساله‌ای که مورد شناخته شده کولیت اولسرو تحت درمان با سولفاسالازین است، قصد باردار شدن دارد. چه اقدامی توصیه می‌شود؟

الف) قطع سولفاسالازین در طی بارداری                         ب) قطع سولفاسالازین و مصرف پردنیزولون در طی بارداری

ج) قطع سولفاسالازین و مصرف پردنیزولون در سه ماهه اول د) ادامه مصرف سولفاسالازین

پاسخ: کولیت اولسرو ممکن است در سه ماهه اول بارداری تشدید شود، بنابراین درمان نباید در طی بارداری قطع شود. مصرف سولفاسالازین در بارداری مجاز است. از 5-ASA یا مسالامین نیز می‌توان استفاده کرد. ندرتاً در بیماری شدید از آزاتیوپرین استفاده می‌شود.

گزینه د صحیح است.

 

- اساس درمان ترومبوسیتوپنی اتوایمیون در بارداری کدام است؟

الف) گلوکوکورتیکوئید                      ب) IVIG                       ج) آمپول روگام                 د) اسپلنکتومی

پاسخ:‌ اساس درمان ترومبوسیتوپنی اتوایمیون، گلوکوکورتیکوئید است.

گزینه الف صحیح است.

 

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع