• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

پاتولوژی

پاتولوژی جناب آقای دکتر فکری نژاد 

 

در بررسی میکروسکوپیک توده مخچه در کودک ۵ ساله، توموری پرسلول متشکل از سلول های آبی کوچک با سیتوپلاسم کم، هسته های هیپرکروم، میتوز فراوان و تمایز نورونال به شکل روزت هومر رایت دیده می شود؛ تشخیص شما چیست؟

الف) لنفوم                                               ب) مدولوبلاستوم

ج) آستروسیتوما                                         د) مننژیوم

گزینه ب صحیح است

پاسخ:

  • مدولوبلاستوم: بیشتر در اطفال و فقط در مخچه رخ می دهد. مدولوبلاستوم بسیار بدخیم بوده و پیش آگهی آن خوب نیست. مدولوبلاستوم نسبت به رادیاسیون بسیار حساس می باشد. متعاقب خارج کردن تومور، شیمی درمانی و رادیوتراپی بقاء ۵ ساله را به ۷۵٪ می رسانند.

1- بسیار پرسلول است و سلول های کوچک (آبی کوچک) با سیتوپلاسم اندک و هسته های پررنگ تشکیل شده اند.

۲- روزت های هومر - رایت در آن دیده می شوند.

2- مرد ۴۵ ساله ای با سرفه، هموپتيزی و عفونت های مکرر ریوی مراجعه نموده است. در شرح حال، بیمار از اسهال آبکی طولانی مدت شاکی است. در بررسی میکروسکوپی ضایعه ریوی، سلول های یک شکل با هسته گرد وکروماتین Salt - and - pepper در دسته های منظم، بدون میتوز مشاهده می شود. احتمال کدام تومور در این بیمار بیشتر است؟

الف) آدنوکارسینوم                                      ب) مزوتلیوما

ج) کارسینوم سلول کوچک                            د) تومور کارسینوئید

گزینه ج صحیح است

پاسخ:

  • تومور کارسینوئید ریه
  • تعريف: تومورهایی هستند که از سلول هایی تشکیل یافته اند که دارای گرانول های متراکم مترشحه عصبی می باشند. دیا ۔
  • اپیدمیولوژی: سن متوسط ابتلا به این تومور، ۴۰ سالگی است و حدود ٪۵ از نئوپلاسم های ریه را شامل میگردند.
  • علائم بالینی: علائم تومورکارسینوئید بیشتر ناشی از رشد داخل مجرایی آنها به برونش بوده و شامل سرفه، هموپتيزی و عفونت های مکرر ریوی و برونشی می باشد. تومورهای محیطی، اکثرآ بی علامت بوده و به صورت اتفاقی در CXR مشاهده می شوند. به ندرت موجب سندرم کارسینوئید می گردند که با اسهال و متناوب، گرگرفتگی و سیانوز تظاهر می یابد (دقیقاً مثل Case مورد نظرسئوال).
  • پاتولوژی: بیشتر تومورهای کارسینوئید از برونشهای اصلی منشاء میگیرند و به دو شکل زیر رشد می نمایند:

١- توده پولیپوئیدی انسدادی داخل مجرایی

۲- پلاک موکوسی که به دیواره برونش نفوذ نموده و به بافت دور برونش گسترش می یابد، به این وضعیت، ضایعه button –Collar اطلاق می گردد.

١- کارسینوئیدهای تیپیک مثل کارسینوئیدهای روده ای بوده و از سلول های هم شکل که هسته منظم گرد باکروماتین فلفلی - نمکی (and - Pepper –Salt) دارند، تشکیل گردیده اند. میتوز در آنها وجود نداشته بانادراست و پلی مورفیسم کمی وجود دارد (نکته اصلی در شرح حال).

۲- در کارسینوئیدهای آتیپیک، میتوز بیشتری وجود داشته ولی کمتر از کارسینوم Small cell و Large cell ریه) و همچنین نکروز کانونی مشاهده . می شود. کارسینوئید آتیپیک نسبت به نوع تیپیک بیشتر دچار متاستاز به غدد لنفاوی و دوردست می شود. برخلاف کارسینوئیدهای تیپیک، در ٪۲۰ - ۴۰ از کارسینوئیدهای آتیپیک، موتاسیون TP53 وجود دارد.

توجه: تومور کارسینوئید می تواند بخشی از سندرم های MEN باشد.

توجه: کارسینوئید تیپیک، کارسینوئید آتیپیک و کارسینوم Small cell در طیفی از نئوپلاسم های نوروآندوکرین ریوی قرار دارند.

- مشخصات ذکر شده با کدامیک از تومورهای غده بزاقی مطابقت دارد؟ «توموری با حدود مشخص، سرعت رشد آهسته و خوش خیم است که هم تمایز اپی تلیالی و هم مزانشیمی از خود نشان می دهد.»

الف) آدنوم پلئومورفیک                                ب) تومور وارتین

ج) آنکوسیتوم                                           د) بازال سل آدنوما

گزینه الف صحیح است

پاسخ:

  • آدنوم پلئومورفیک
  • تعريف: آدنوم پلئومورفیک یک تومور خوش خیم بوده که از یک بافت Mixed شامل سلول های مجرایی (اپی تلیالی) و سلول های میراپی تلیال

تشکیل شده است که حاکی از منشاء گرفتن این تومور از اپی تلیالم مزانشیال می باشد (نکته اصلی سئوال).

  • مناطق شایع: شایعترین محل ایجاد آدنوم پلئومورفیک، غده پاروتید است به طوری که ۶۰٪ تومورهای غده پاروتید، آدنوم پلئومورفیک می باشد.

توجه: بیان بیش از حد ژن PLAGI ممکن است در ایجاد آدنوم پلئومورفیک نقش داشته باشد.

  • پاتولوژی

۱- آدنوم پلئومورفیک به صورت توده ای گرد و با حاشیه مشخص تظاهر می یابد که قطر آن به ندرت بیشتر از cm۶ می باشد. اگرچه این تومور توسط . کپسول احاطه شده است ولی در بعضی از نقاط (به خصوص کام) ، کپسول به طور کامل تشکیل نیافته است.

۲- سطح مقطع برش این تومور به رنگ سفید مایل به خاکستری بوده و حاوی بافت میکسوئد و مناطق کندروئید آبی رنگ (شبیه به غضروف) می باشد.

۳- مهمترین ویژگی بافت شناسی، هتروژنیتی کاراکتریستیک این تومور می باشد. عناصر اپی تلیومی شبیه سلول های داکتال یا سلول های میراپی تلیالی به شکل مجراها، آسینیها، توبول های نامنظم، رشته ها و یا حتی صفحات آرایش یافته اند. در یک زمینه شبیه به مزانژیوم، بافت میکسوئید سست که حاوی جزایر کندروئید و به ندرت استخوانی هستند، قرار دارند.

 ۴- در بیشتر موارد هیچ گونه دیسپلازی اپی تلیومی یا فعالیت میتوزی وجود ندارد.

  • تظاهرات بالینی: آدنوم پلئومورفیک به شکل توده ای بدون درد و با رشد آهسته و متحرک تظاهر می یابد. آدنوم پلئومورفیک اگر کاملا خارج نشود میتواند عودکننده باشد. میزان عود بعد از برداشتن ساده تقریبا ۲۵٪ و در جراحیهای وسیع تر میزان عود ۴٪ می باشد.

- زن ۵۰ ساله ای با توده ای در پستان چپ مراجعه نموده است. تومور قوام سفت داشته و با کشیدگی نیپل همراه می باشد. در ماکروسکوپی، تومور رنگ سفید گچی دارد. در میکروسکوپی، تومور شامل ساختمان های غددی با هسته های پلئومورف و هیپرکروم در زمینه استرومای فیبروزه بوده و تهاجم به عروق لنفاتیک نیز دیده می شود. تشخیص چیست؟

الف) Lobular Carcinoma Insitu                               ب) Invasive Ductal Carcinoma

ج) Phyllodes Tumor                                             د) Intraductal Papilloma

گزینه ب صحیح است

پاسخ:

  • Invasive ductal carcinoma
  • اپیدمیولوژی: ۷۰ تا ۸۰٪ كانسرهای پستان در این گروه قرار دارند.
  • مورفولوژی: این سرطان معمولا با DCIS همراه می باشد ولی به ندرت LCISمشاهده میگردد. اکثر کارسینومهای داکتال یک واکنش دسموپلاستیک ایجاد میکنند که جایگزین چربی پستان می شود، لذا یک ناحيه متراکم (Dens) را در ماموگرافی ایجاد می کنند. کارسینوم داکتال مهاجم موجب یک توده سفت و قابل لمس می شود. ضایعه فیبروتیک و سفت موجب رتراکسیون می شود (مثل Case مورد نظر سئوال که کشیدگی نیپل رخ داده است).

در نمای میکروسکوپی کاملا هتروژن بوده، حاشیه تومور نامشخص است. تهاجم به مجاری لنفاوی یا اعصاب ممکن است مشاهده گردد. در موارد رسپتورهای استروژن یا پروژسترون و در   موارد Neu /HER2 را بیان میکنند.

یادآوری: ویژگی های کاراکتریستیک کارسینوم داکتال مهاجم عبارتند از:

١- قوام سفتی دارد و موجب رتراکسیون نیپل میگردد.

۲- به علت ایجاد واکنش دسموپلاستیک، مرکز این توده بسیار سفت بوده و به رنگ سفید است.

٣- تهاجم به مجاری لنفاوی یا اعصاب (Perineural invasion)

۴- ماموگرافی یک توده متراکم با حدود نامشخص را نشان می دهد.

-  کدام ضایعه خوش‌خیم پستان می‌تواند علامت بالینی Nipple retraction را ایجاد کند؟

الف) Gynecomastia                                                      ب) Intraductal papilloma

ج) Fibrocystic change                                                   د) Fibroadenoma

گزینه «ب» صحیح است.

پاسخ:

پاپیلوم داخل مجرایی: این تومور از رشد پاپیار نئوپلاسمی درون یک مجرا ایجاد می‌گردد.

  • اپیدمیولوژی: این ضایعات اکثراً در زنان قبل از یائسگی ایجاد می‌گردند.
  • تظاهرات بالینی: اکثراً منفرد بوده و با موارد زیر تظاهر پیدا می‌کنند:
  • ترشح سروزی یا خونی از نوک پستان
  • یک تومور کوچک با قطر پند میلی‌متر در زیر آرئول
  • ندرتاً برگشتگی نوک پستان (Nipple retraction)

T-Helper ها در پاتوژنز کدام بیماری دخیل هستند؟

الف) آسم                               ب) آمفیزم                         ج) برنشیت مزمن                 د) برونشکتازی

گزینه «الف» صحیح است.

پاسخ:

مهمترین سلول در پاتوژنز آسم، سلول‌های TH-2 هستند. سیتوکین‌هایی که توسط TH-2 ترشح می‌شوند، مسئول ایجاد علائم آسم هستند؛ این سیتوکین‌ها عبارتند از:

  • IL-4: تولید IgE را تحریک می‌کند.
  • IL-5: ائوزینوفیل‌ها را فعال می‌کند.
  • IL-13: تولید موکوس و IgE توسط سلول‌های b را تحریم می‌کند.

- کودک 6 ساله‌ای را به علت ادم نزد پزشک آورده‌اند. در معاینه ادم جنرالیزه دارد. فشارخون، طبیعی است. در ادرار 24 ساعته 5 گرم آلبومین گزارش شده است. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟

الف) نفروز لیپوئیدی                                                        ب) گلومرولوپاتی غشایی

ج) گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال                                     د) گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو

گزینه «الف» صحیح است.

پاسخ:

بیماری Minimal change: بیماری Minimal change شایع‌ترین علت سندرم نفروتیک در کودکان است. پاتوژنز پروتئین اوری در این بیماری به علت عاملی است که از سلول‌های T مشتق می‌شود. نام دیگر این بیماری، نفروز لیپوئیدی می‌باشد.

  • پاتولوژی: تغییرات ایجاد شده در لام پاتولوژی این بیماران به قرار زیر است:
  • در میکروسکوپ نوری، گلومرول ها طبیعی هستند و هیچ ضایعه‌ای مشاهده نمی‌شود به همین لیلبه آن Minimal change می‌گویند. در سلول‌های توبول‌های پروگزیمال، پروتئین و چربی زیادی دیده می‌شود.
  • در میکروسکوپ الکترونی از بین‌رفتن زوائد پایی(Foot process) پودوسیت‌ها مشاهده می‌شود.

توجه: پروتئین اوری در بیماری Minimal change، انتخابی است (به طور عمده آلبومین اوری ). بیش از 90% کودکان به کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهند. (پاسخ به کورتیکو استروئیدتراپی، عالی می‌باشد).

- در مثانه مرد 65 ساله مبتلا به هماچوری، تومور وژتان دیده شده است که در بررسی آسیب‌شناسی از مقاطع پاپیلر مفروش از سلول‌های ترانزیشنال تشکیل شده است. کدامیک از عوامل زیر در تعیین پیش‌آگهی تومروبیشترین نقش را دارد؟

الف) درجه بدخیمی (Grading)                                          ب) میزان گسترش (Staging)

ج) شکل ماکروسکوپی (Configuration)                               د) همراهی با کارسینوم درجا(CIS)

گزینه «ب» صحیح است.

پاسخ:

کانسر مثانه: 90% سرطان‌های مثانه از نوع کارسینوم یوروتلیال هستند.

  • اپیدمیولوژی:
  • در مردان شایع‌تر است.
  • در کشورهای صنعتی شایع تر است.
  • در جوامع شهری شایع‌تر می‌باشد.
  • ریسک فاکتورها
  • سیگار، تماس با کارسینوژن‌ها و عونت‌ با شیستوزوما هماتوبیوم
  • حدف ژن‌های سرکوبگر تومور در کروموزوم 9 (9q , 9p).
  • موتاسیون در ژن TP53
  • موتاسیون در ژنFGFR3 و Ras
  • تظاهرات بالینی: هماچوری بدون درد، شایع‌ترین تظاهر تومورهای مثانه می‌باشد.
  • پیش‌آگهی: میزان تهاجم و گسترش تمور (Stage) در زمان تشخیص ، مهمترین عامل در تعیین پیش‌آگهی است(نکته سوال).
  • عود تومور: تومورهای یوروتلیال (بدون توجه یه Grade)، بعداز برداشتن به میزان بالایی دچار تومورهای جدید می‌شوند ولی عود تومور ممکن است با Grade بالاتر همراه باشد.

ریسک عود تومور بهعوامل زیر بستگی دارد:

سایز، Stage ، Grade، مولتی فوکال بودن، اندکس میتوزی و وجود دیسپلازی و یا CIS در مخاط اطراف به صورت همزمان.

  • بیشتر تومورهای عود کننده در محلی متفاوت نسبت به تومور اولیه به وجود می‌آیند.
  • در حالی که کارسینوم پاپیلری یوروتلیال High-grade به صورت شایع باکارسینوم‌های یوروتلیال مهاجم به صورت همزمان یا در آینده همراه می‌باشند، ولی کارینوم‌های یوروتلیال Low-Grade ، اکثراً عود می‌کنند ولی به صورت غیرشایع تهاجم پیدا می‌کند.
  • نتیجه‌گیری: کارسینوم‌های یوروتلیال Low-grade بیشتر عود می‌کنند در حالی که کارسینوم‌های یوروتلیال High – geadw بیشتر مهاجم هستند.

- مرد 42 ساله‌ای با ندول تیروئید به اندازه 2 سانتی‌متر مراجعه نموده که در بررسی های انجام شده ندول سرد و بدخیم مشخص شده است. شایع‌ترین نمای بافتی که در این تومور ممکن است مشاهده گردد، کدامیک از موارد زیر است؟

الف)برجستگی‌های پاپیلر مفروش از سلول‌های مکعبی تا استوانه‌ای

ب) مقاطع متراکم فولیکولر با تهاجم به کپسول تیروئید

ج) توده‌های سلول‌های درشت با آتیپی شدید سلولی

د) توده‌های سلول‌های چندوجهی با رسوب فراوان آمیلوئید

گزینه «الف» صحیح است.

پاسخ:

کارسینوم پاپیلری تیروئیدی:

شایع‌ترین سرطان تیروئید است (بیشتر از 85% موارد) فعال شدن مسیر MAP کیناز ویژگی اکثر کارسینوم‌های پاپیلری است. بازآرایی کروموزومی در انکوژن RET  در کانسر پاپیلری دیده می‌شود. مواجهه با اشعه‌های یونیزان به ویژه در دو دهه اول زندگی، اصلی‌ترین ریسک فاکتو کانسرهای تیروئید می‌باشد. اکثر کانسرهای ناشی از مواجهه با اشعه‌های یونیزان، کارسینوم پاپیلری هستند.

  • یافته‌های پاتولوژیک:

تشخیص کارسینوم پاپیلری براساس ویژگی‌های هسته سلول‌های نئوپلاستیک صورت می‌گیرد. حتی اکر الگوی پاپیلری وجود نداشته باشد، این ویژگی عبارتند از:

  • نمای Ground glass یا Orphan Annie eye در هسته سلول‌ها
  • انکوزیون‌های کاذب(Pseudo – inclusions)
  • اجسام پساموما: ساختمان‌های کلسیفیه‌ای هستند که درون پاپیلاها دیده می‌شوند.
  • تظاهرات بالینی: کارسینوم پاپیلری به شکل توده بدون درد در گردن یا تیروئید و یا به شکل متاستاز به غدد لنفاوی گردن تظاهر پیدا می‌کند.
  • پیش‌آگهی: پی‌آگهی این تومور بسیار خوب است به طوری که Survival 10 ساله آن 95% است. متاستاز منفرد به غدد لنفاوی گردنی، اثری بر روی پیش‌آگهی خود این کانسر ندارد. اگر چه متاستاز کارسینوم پاپیلری، لنفاوی است ولی در تعداد کمی از بیماران متاستاز خونی به ریه در زمان تشخیص وجود دارد. پیش‌آگهی به عوامل زیر بستگی دارد:
  • سن بیمار(در افراد بالای 40 سال پیش‌آگهی بدتر می‌‌شود).
  • وجود گسترش به خارج تیروئید و متاستاز دوردست.

توجه: آدنوم فولیکولار شایع‌رین نئوپلاسم خوش‌خیم و کارسینوم پاپیلری شایع‌ترین بدخیمی هستند.

توجه: سلول‌های چندوجهی و دوکی شکل به همراه رسوب ماده آمیلوئید یافته پاتولوژیک سرطان مدولاری تیروئید می‌باشند(گزینه د).

توجه: کارسینوم فولیکر به کپسول و عروق خونی تهاجم می‌نماید(گزینه ب).

توجه کارسینوم آناپلاستیک بسیا رمهاجم بوده و میزان مرگ و میر آن 100% است. درلام پاتولوژی سلول‌های زیر دیده می‌شود:

  • سلول‌های Gaint پلئومورفیک
  • سلول‌های دوکی شکل با ظاهر سارکومی/ این نئوپلاسم حاوی سلول‌های به شدت آناپلاستیک هستند. (گزینه ج).

- در معاینه خانم 45 ساله با ترشحات خونی از نوک پستان، توده‌ای چند میلی‌متری در ناحیه زیر آرئول لمس شده که در بررسی بافتی، یکی مجرای متسع دارای پاپی‌هایی با محور همبندی عروقی، پوشیده از یک لایه سلول‌ اپی‌تلیال و یک لایه سلول میواپی‌تلیال در زیر آنها است که سلول‌ها فاقد آتیپی می‌باشند. محتمل‌ترین تشخیص کدام است؟

الف) Phyllodes tumor                                                     ب) Fibrocystic changes

ج) Intraductal papilloma                                               د) Papillary ceacinoma

گزینه «ج» صحیح است.

پاسخ:

پاپیلوم داخل مجرایی(Intraductal papilloma):

این بیماری اکثراً در زنان قبل از یائسگی ایجاد می‌شود. اکثراً منفرد بوده و با موارد زیر تظاهر می‌یابند:

  • ترشح سروزی یا خونی از نوک پستان
  • یک تومور کوچک به قطر چند میلی‌متر در زیر آرئول
  • ندرتاً برگشتی نوک پستان(Nipple retraction)
  • یافته‌های پاتولوژیک:
  • دارای پاپیلاهای متعددی می‌باشند که هر کدام یک محور بافت همبند دارند. این پاپیلاها با سلول‌های اپی‌تلیالی مکعبی یا استوانه‌ای مفروش شده‌اند.
  • اپی‌تلیوم آنها دولایه‌ای است که شامل یک لایه سلول اپی‌تلیال در خارج و یک لایه میواپی‌تلیومی می‌باشد. وجود اپی‌تلیوم دو لایه‌ای موجب افتراق پاپیلوم داخل مجرایی از کارسینوم پاپیلری می‌شود.

- در رادیوگرافی پسر 18 ساله مبتلا به درد ساق پا و تب، در دیافیز تیبیا ضایعه لیتیک استخوان با تخریب کورتکس دیده شده که در نمونه بافتی انفیلتراسیون متراکم سلول‌های گرد کوچک دارای گلیکوژن با تشکیل سازه‌های روزت مانند نمایان است. کدام تشخیص برای این ضایعه بیشتر مطرح است؟

الف)سارکوم پووئینگ                                                       ب) لنفوم لنفوبلاستیک

ج) استئومیلیت مزمن                                                      د) استئوسارکوم با سلول کوچک

گزینه «الف» صحیح است.  

پاسخ:

سارکوم یووئینگ / PNET: تومورهای بدخیم اولیه از نوع سلول‌های گرد کوچک در استخوان و بافت نرم هستند.

  • اپیدمیولوژی: اکثر بیماران 15-10 ساله هستند و در پسرها اندکی شایع‌تر است. 95% مبتلایان به تومور یووئینگ دارای t(11;22) و t(21;22) هستند.
  • بافت‌شناسی: تومور یووئینگ از صفحاتی از سلول‌های یک شکل، کوچک و گرد کمی بزرگتر از لنفوسیت تشکیل گردیده‌اند و حاوی میتوز اندک و استرومای بینابینی مختصری هستند.

توجه: سلول‌ها ارای سیتوپلاسم اندک ولیکن سرشار از گلیکوژن هستند و جود روزت‌های هومر ـ رایت، تمایز عصبی را نشان می‌دهد.

  • تظاهرات بالینی: سارکوم یووئینگ به شکل توده‌ای دردناک و در حال بزرگ‌شدن در دیافیز استخوان‌های توبولر بلند (به ویژه فمور) و لگن ایجاد می‌گردد.
  • یافته‌های تصویربرداری: یک تومور لیتیک مخرب با حاشیه‌های انفیلتره و گسترش به بافت نرم را نشان می‌دهند.

 

- در بررسی میکروسکوپی توده معده در یک مرد 60 ساله، توموری با حدود مشخص مشاهده می‌شود که از سلول های دوکی با هسته‌های کشیده و سیتوپلاسم اسیدوفیل تشکیل شده است. در رنگ‌آمیی ایمونوهیستوشیمی، مارکر C-KIT مثبت می‌باشد. کدام تشخیص محتمل‌تر است؟

الف)Diffuse – type adenocarcinoma

ب) Lymphoma

ج) (GIST) Gastrointestinal stromal tumor

د) Glomus tumor

گزینه «ج» صحیح است.

پاسخ:

تومور GIST معده: شایع‌ترین تومور مزانشیمی شکم است و بیش از 50% از تومورهای GIST در معده به وجود می‌آیند.

  • اپیدمیولوژی: در آقایان شایع‌تر است؛ پیک بروز آن در 60 سالگی می‌باشد و در کمتر از 10% موارد در بیماران کمتر از 40 سال رخ می‌دهد.
  • پاتوژنز: در 75 تا 80% از مبتلایان به GIST، موتاسیون فعال کننده در تیروزن کینازهای C-HIT یا PDGFRA کشف می‌شود که موجب می‌شود به مهارکننده‌های تیروزین کیناز(ایماتیتیب) پاسخ دهد.

یادآوری: موتاسیون C-KIT یک یافته کاراکتریستیک در تشخیص تومور GIST می‌باشد.

  • پاتولوژی: این تومور از سلول‌های دوکی بلند و نازک یا از سلول‌های اپی‌تلیوئیدی چاق‌تری تشکیل گردیده‌اند. مهمترین مارکر تشخیصی C-KIT می‌باشد.
  • پیش‌اگهی: پیش‌آگهی تومور GIST به عوامل زیر بستگی دارد:
  • محل تومور: GIST در معده کمتر از موارد موجود در روده باریک تهاجمی است.
  • سایز تومور: عود یا متاستاز در تومورهای با قطر کمتر از cm5 نادر است. ولی در تومورهای با سایز cm10 بیشتر است.
  • اندکس میتوزی
  • داروی ایماتینیب: تومورهای GIST غیرقابل رزکسیون، راجعه یا متاستاتیک اکثراً به ایماتینیب که یک مهارکننده تیروزین کیناز C-KIT است، پاسخ می‌دهند.

- خانم ۴۰ ساله ای با هیپرتانسیون ناگهانی و تاکیکاردی مراجعه نموده است. در بررسی، توده ای خونریزی دهنده با نواحی نکروتیک به رنگ خرمایی زرد در غده آدرنال مشهود است. در نمای میکروسکوپی دستجات سلول های چندوجهی و دوکی همراه با سلول های حمایت کننده آنها دیده می شود که توسط یک شبکه عروقی غنی از یکدیگر جدا شده اند. سیتوپلاسم سلول ها با رنگ آمیزی نقره ، رنگ می گیرد. هسته سلول ها دارای پلئومورفیسم بوده و میتوز مشاهده میگردد؛ کدام تشخیص مطرح است؟

الف) فئوکروموسیتوم                                    ب) کارسینوم آدرنال

ج) نوروبلاستوم                                          د) آدنوم آدرنال

گزینه الف صحیح است

پاسخ:

  • فئوکروموسیتوم: فئوکروموسیتوم با "قانون ۱۰ها" توصیف می شود:

1-10%  در خارج آدرنال هستند.

۲- ۱۰٪ دوطرفه هستند.

3- 10% بدخیم می باشند.

  • تظاهرات بالینی: تظاهر بالینی اصلی فئوکروموسیتوم، هیپرتانسیون است. تاکیکاردی، تپش قلب، سردرد، تعریق، ترمور و احساس وحشت از سایر علائم فئوکروموسیتوم هستند.
  • یافته های آزمایشگاهی: تشخیص آزمایشگاهی براساس افزایش دفع ادراری وانیلیل ماندلیک اسید و متانفرین است.
  • نمای Gross: فئوکروموسیتوم در نمای پاتولوژی Gross به صورت توده ای که دارای مناطق خونریزی دهنده است دیده می شود. تومورهای کوچکتر حدود مشخص دارند و به رنگ زرد - قهوه ای دیده میشوند؛ نئوپلاسم های بزرگتر اغلب خونریزی دهنده، نکروتیک و کیستیک هستند. قرار دادن بافت تازه در محلول دی کرومات پتاسیم، سبب تغییر رنگ تومور به قهوه ای تیره می شود.
  • نمای میکروسکوپی: در لام پاتولوژی مبتلایان به فئوکروموسیتوم، سلول های کرومافین چندوجهی دوکی شکل که توسط شبکه غنی عروقی به دستجات کوچکی تقسیم میشوند (آشیانه های Zellballen) مشاهده می شود. سیتوپلاسم سلول های نئوپلاستیک اغلب نمای گرانولرظریفی داشته و با رنگ آمیزی نقره بهتر مشخص می شوند. هسته سلول ها دارای پلی مورفیسم می باشد. از توجه: تشخیص قطعی بدخیمی در فئوکروموسیتوم فقط براساس وجود متاستاز می باشد.

14- در کورتاژ اندومتر خانمی که خونریزی واژنال همراه با تیتر سرمی بالایی از bHCG دارد، کدام یک از موارد زیر، رد کننده تشخیص کوریوکارسینوم می‌باشد؟

الف) وجود سیتوتروفوبلاست‌های آتیپیک در جفت                     ب) وجود پرز‌های جفتی در کورتاژ

ج) نکروز و خونریزی فراوان در بافت                                     د) وجود سابقه بارداری قبل از خونریزی

 گزینه «ب» صحیح است.

پاسخ:

کاریوکارسینوما برخلاف مول هیداتی فرم و مول مهاجم، پرزهای کوریونی ایجاد نمی‌کند. در عوض تومور از سیتوتروفوبلاست‌های مکعبی و سن سیشیوتروفوبلاست‌های آناپلاستیک تشکیل گردیده است.

15- آقای 65 ساله‌ای با سرفه مزمن و کاهش وزن تحت برونکوسکوپی قرارگرفته است. در نمونه سیتولوژی قالب‌گیری هسته‌ای به خوبی مشهود است. در نمونه بیوپسی ارتشاح سلول‌های نئوپلاستیک با سایز دو برابر اندازه لنفوسیت‌ها همراه با نکروز دیده می‌شود. کدام تشخیص مطرح است؟

الف)کارسینوم برونکوآلوئولار                                               ب) کارسینوم سلول بزرگ

ج) کارسینوم سلول سنگفرشی                                            د) کارسینوم سلول کوچک

گزینه «د» صحیح است.

پاسخ:

مشخصات پاتولوژیک کارسینوم Small cell عبارتند از: به شکل توده‌ای مرکزی به رنگ خاکستری کم‌رنگ تظاهر می‌کند. به درون پارانشیم ریه گسترش یافته و در مراحل زودرس، غدد لنفاوی ناف ریه و مدیاستن را مبتلا می‌سازد. از سلول‌های دوکی یا در با سیتوپلاسم کم و کروماتین گرانولر تشکیل یافته است. همواره نکروز وجود دارد. برخلاف اسم Small cell، سلول‌های سرطانی بزرگ بوده و سایز آنها دو برابر لنفوسیت‌ها می‌باشد. سلول‌های تومورال به شدت شکننده هستند به همین دلیل در بیوپسی به صورت تکه‌تکه مشاهده می‌گردند(Crush artifact). کارسنوم Small cell از سلول‌های نوروآندوکرین ریه منشاء می‌یابند لذا هورمون‌های پلی‌پپتیدی تولید کرده و موجب سندرم‌های پارانئوپلاستیک می‌شوند. بیشترین سندرم‌های پالانئوپلاستیک مربوط به کانسر Small cell ریه می‌باشند.

 

 

پاتولوژی :سرکار خانم دکتر باباحیدریان

 

فهرست :

دستگاه‌های خونساز و لنفاوی.. 

کلیه‏ها 

حفرة دهان و دستگاه گوارشی.. 

کبد ومجاري صفراوي..

پانکراس.... 

دستگاه تناسلی مذکر. 

دستگاه تناسلی زنان.. 

دستگاه درون ریز. 

استخوان ، بافت نرم و مفاصل... 

تومورهاي مغزي..

پوست    

 

 

کم‌خونی‌های هموليتیک :

  • هموفیز داخل عروقی : هموگلوبینوری ،هموگلوبینمی، هموسیدرینوری، کاهش هاپتوگلوبین و LDH بالا.
  • همولیز خارج عروقی: در کبد و طحال رخ می‌دهد. / LDH بالا، هاپتوگلوبین کاهش یافته / سنگ‌های صفراوي.

 

اسفروستیوز ارثي: (اتوزومال غالب)

  • علت: ناهنجاری در اسکلت غشایی / جهش بیشتر در انکيرين ، باند 3 اسپکترین را درگیر مي‌کند.
  • علایم آنمی: کم‌خونی، اسپلنومگالي در گسترة خون محیطی اسفروسیت و افزایش شکستگی اسمزی.

 

کم خونی داسی شکل :

  • علت: جایگزینی والین به جای اسیدگلوتاميك در جایگاه ششم زنجیره بتا.

 

تالاسمی:

بتاتالاسمی:

  • دو علت اصلی کم‌خونی در تالاسمی: 1) کاهش ساخت بتاگلوبین 2) تولید نامتعادل زنجیر آلفا و بتا گلوبین.

 

کمبود گلوکز 6 فسفات دهیدروژناز:

  • اختلال وابسته به جنین
  • به دنبال مصرف دارو یا عوامل عفونی دوره‌ اي همولیز رخ می‌دهد.
  • رسوب هموگلوبین دناتوره داخل سلول اجسام هاينز بادی باعث آسیب غشای سلول و همولیز
  • سلول‌های گاززده «BITE CELL» علایم بالینی: همولیز حاد ناشي از دارو.
  • سلول‌‌های پیرتر مستعد آسیب بیشتر هستند. بخصوص نوع G6PDA
  • هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه (PNH
  • ناشی از جهش اکتسابی در ژن PIGA در سلول‌های بنیادی ردة میلوئید / وابسته به x
  • حساس شدن RBC به ليز نوسط کمپلمان
  • همولیز مزمن علایم بالینی مهم‌ترین عارضه: ترمبوز وریدی

کم‌خوني ايمونوهموليتيك:

  • تشخیص با ازمون آنتی‌گلوبین کومبس مستقیم (جستجوی Ab بر روی RBC بیمار)

 

مونونوكليوز عفونی

  • با تب و گلودرد و لنفادنیت عمومی و لنفوسیتوز فعال شده مشخص می‌شود.
  • سلول‌های B آلوده به EBV در خون حركت می‌کنند و آنتی‌بادی شناخته شده هتروفیل را می‌سازند.

 

نيوپلاسم‌های لنفاوی:

لوسمی حاد – لنفوم لنفوبلاستیک (ACC) : در کودکان 1-2 ساله بهترین پیش‌آگهی.

عوامل با پیش‌آگهی بد: سن کمتر از 2 و بیشتز ار 10 سال، شمارش لکویستی بالا و شواهد مولکولی پایدار در روز 28 درمان.

بازآایی ژن Mll یا (22/9)+ با پیش‌آگهی بد همراه است.

 

عوامل تشخیص :

  • صفحات لنفوسيت کوچک و کانون‌های پراکنده و نامشخص سلول‌هاي بزرگ‌ترکه مرکز تکثیر هستند به صورت منتشر لنف نودرا درگیر می‌کنند.

 

لنفوم فولیکولار

  • به طور مشخص را بروز می‌دهند. بیش‌ از 85% جابه‌جایی  دارند.
  • گره‌های لنفاوی تکثیر مشخصاً ندولار دارند. سلول‌های نئوپلاسم غالب کمی بزرگتر از لنفوسيت / حدود هسته‌ای زاویه دار و شکاف دار همراه با دندانه‌ واضح هستند.
  • این تومورها ، ،  و  مثبت دارند.

 

لنفوم جبه اي (MANTLE)

  • به صورت الگوی منتشر ، ندولار مبتلا می‌شود. سلول ها کمی بزرگتر از لنفوسیت با كناره نامنظم هستند. مغز استخوان در اکثریت موارد مبتلا است. همیشه دارای جابه‌حایی هستند که ژن سایلین  را متصل می‌کند.

 

لنفوم بوركيت

جابه‌حایی درگیرکننده ژن MYC به روي کروموزم 8 است.

سلول‌های توموری اندازة متوسط داشته و دارای هسته گرد یا بیضی حادی 2 تا 5 هستک واضح، مقادیر سیتوپلاسم متوسط بازوفيل.

میزان تکثیر فراوان و اپوتپوز شایع. نمای آسمان پرستاره است. ،  ، ، مثبت هستند.

 

 

میلوم متعدد

به طور عمده مغز اسخوان را درگیر می‌کند و معمولا با ضایعات لیتیک همراه است.

شایع‌ترین پروتئین M ، IgG، سپس IGA است در 20 تا 15 درصد موارد فقط زنجيره سبک  یا K تولید می‌شود.

 

لنفوم هوجكين.

  • لازمة تشخیص وجود سلول‌های رید – اشتنبرگ و  مثبت هستند.
  • لنفوم هوجكين اسکروز ندولار: شایع‌ترین.
  • بروز در زن و مرد برابر
  • تمایل به درگیری همویاستن ، گردنی تحتانی، پیش‌آگهی عالی و حادی سلول لاگونار
  • لنفوم هوجكين با سلولاریته مختلط: شایع‌ترین در افراد بالای 50 سال / در مردان شایع‌تر، تمایل بیشتری به درگیری سیستمیک دارد.
  • لنفوم هوجكين با برتری لنفوسیت: نوع خاص سلول (CRH)، مثبت ولی CD15 و  منفی پیش آگهی عالی.
  • لنفوم هوجكين، یک نئوپلاسم برخاسته از سلول مرکز مزایا است.
  • EBER در 70% موارد زیر گروه سلولارینة مختلط دخالت دارد.

 

لوسمی لنفرم سلول T بزرگسالان.

با HTLV1 ارتباط دارد. به صورت ضایعات پوستی، لنفادنوپاتي، هپاتواسپلنومگالي دیده می‌شود.

 

لوسمی حاد میلوژن

  • در لوسمی پرومیلوستیک حاد دارد که باعث الحاق PML/RARa می‌شود = داروی ATRA

CML

  • در 95% ژن الحاقی BCR-ABL حاصل است.
  • یافته‌های خون محیطی بیمار تشخیصی : لکوستیوز، سلول‌های در گردش اغلب نوتروفيل ، متاميلوسيت و ميلوسیت، حضور بازوفيلل و ائوزینوفیل در خون محیطی و ميلوپلاست کمتر از 5%.
  • علایم بالینی، اسپلنومگالی، سیر آهسته. 50% وارد مرحلة تسریع شده می‌شوند و 5% وارد بحران اپلاستیک می‌شوند.

پلی سیتی ورا

افزایش مطلق در تودة RBC با EPO پایین / جهشJAK2HCT>60 ) l)

میکروآنژيوپاتيك ترومبوتیک

شامل TTP و HuS / علامت TTP: کمبود متالوپرویتناز ADAMS13

  • بیماری فون ويلبراند.: شایع‌ترین بیماری خونریزی دهنده ارثی.
  • نوع کلاسیک (نوعI) باکاهش UWP موجود در گردش خون = شایع‌ترین نوع.
  • نوعII: با از دست دادن انتخابی مولتی‌مرها دارای وزن مولکولی بالا.

 

فصل 12 ریه :

ARDS

  • نارسایی سریع تنفس تهویه کننده حیات و هیپوکسی شریانی که به اکسيژن رسانی مقاوم است.
  • نوتروفیل‌های همIL-1 ، IL-8 و TNF نقش مهمی در ARDS دارند.
  • یافته میکروسکوپی: احتقان مویرگی، نکروز سلول‌های پوششی، تورم و خونریزی بینابینی و تجمع نوتروفیل.
  • مهم ترين یافته: غشای هیالن: حاوی مایع ادم غنی از فیبرین مخلوط با سلول‌های اپیتليال نکروز.
  • پیش‌گویی کننده پش‌آگهی ضعیف: سن  بالا و با بيماري  زمینه‌ای،  نارسایی چند سیستمی.

 

بیماری‌های انسدادی ریه:

امفيزم آسینی ها را متأثر می‌کند ولی برونشیت مزمن ابتدا مجاری بزرگ را درگیر می‌کند ولی در نهایت هردو تقریباً در یک فرد هم زمان وجود دارد.

  • با انسداد غیر قابل برگشت جریان هوا مشخص می‌شود ، برخلاف آسم.
  • امفيزم: بزرگ شدن دائمی و غیرطبیعی فضاي هوايي ديستال به برونشيول انتهايي همراه باتخريب ديواره انها بدون فيبروز قابل توجه
  • امفيزم مرکز آسینی (مركز لوبول) : قسمت‌های مرکزی یا پروکزیمال آسینی (شامل برونشيول تنفسی ) درگیرند ولی آلوئول‌های دیستال درگیر نیستند.
  • اکثراً در سگمان‌های قله‌ای شایع‌ترین این نوع آنزیم در مصرف سیگار که کمبود آنتی تریپسين  ندارد دیده می‌شود.
  • آمفيزم تمام آسینی :

-همه آسینی‌ها به طور یکدست و یکسان بزرگ می‌شوند.

- تمایل به گرفتاری نواحی تحتانی ریه  در کمبود آنتی تریپسين دیده می‌شود.

 

- آمنیزم دیستال آسینی (پاراسپتال):

    - قسمت دیستال غالبا گرفتار است.

     در نیمة فوقانی ریه ، شدید‌تر و   فیبرو زبه وجود می‌آید.

  • آمفيزم نامنظم: درگیری نامنظم آسینی، همیشه با ایجاد اسکار همراه است. شایع‌ترین نوع آمفيزم ولي از نظر بالینی بدون علامت است.
  • درپاتوژنز: پلي مورفيسمTGF و متالوپروتیناز ماتریکس نقش مهمی دارند.

بیماری فیبروز ایدیوپاتیک ریه:

  • فیبروز با ارجحیت بیش‌تر در رسوب‌ تحتانی. مناطق زیر لوب در طول تیغه‌های بین لوبول دیده می‌شود.
  • طرح فیبروز، پونوموني بینابینی معمول(UIP) به صورت فیبروز بینابینی تکه‌ای و ضایعات اولیه در دیررس و ناهمگونی زمانی نمادین است.

پنوموني بینابینی غیراختصاصی (NSIP)

پیش آگهی بهتري به نسبت  IPF دارد.

 

پنوموني سازمان‌یافتة کریتپوژنیک (Boop):

  • وجود توپی‌های پولیپوئید بافت همبند سازمان‌یافته داخل مجاری آلوئلي ، آلوئل‌ها و اغلب برونشیول‌ها.

 

آزبستوز با عوامل زیر در ارتباط است: :

  • شایع‌ترین تظاهر مواجهه با آزبست پلاک‌های جنبی حاوی کلاژن متراکم و حاوی کلسیم روی سطوح جنبي پلور و روی قله دیافراگم.

 

پنومونی بینابینی تنفسی

  • 4 مرحله پنومونی پنوموکوك: 1) احتقان 2) کبدی شدن قرمز 3) کبدی شدن خاکستری 4) بهبودی.
  • هموفيلوس آنفولانزا شایع‌ترین علت باکتریال تشدید حاد COPD است و بعد از آن موراکسيلا كاتارالیس شایع‌ترین علت است.
  • پنوموني استاف التهابی عامل مهم پنومونی ثانویه بعداز باکتریال و یا به همراه اندوکاردیت است.
  • پنوموني، باکلبسيلا در افراد الکلی مزمن دیده می‌شود.
  • پسودومونا آيروژنیوزا در بیماران فیبروز کیستیک و دچار نوتروپنی و سوختگی شایع است.
  • پنومونی لژیونلایی در دریافت کنندگان بافت‌های پیوندی شایع است. تشخیص سریع: یافتن آنتی‌ژن های آن در ادرار .

 

پنومونی اکتسابی از بیمارستان.

  • شایع‌ترین علت: پسودوموناس انتروباکتریایسه و استاف طلایی می‌باشد.
  • آبسه ریوی ناشی از آسپیراسیون مواد عفونی، محتویات اسپيره معده و انسداد برونشی رخ می‌دهد.
  • آبسه ریوی عفونی در سمت راست شایع‌تر بوده و اغلب منفرد است و در سگمان خلفی لوب فوقاني و سگمان قله‌ای لوب تحتانی ایجاد می‌شود.

 

سل

سل اولیه در فضاهای هوایی دیستال قسمت تحتانی لوب فوقانی و  قسمت فوقانی لوب تحتانی جایگزین می‌شود.

کشت روش تشخیص استاندارد است که مواردی که  منفی است را شناسایی می‌کند.

پونومونی نوموسيستيس: در رنگ آمیزی HE به صورت رنگ کف آلود داخل آلوئل مشخصی دارد. (اگزدوای پشمکی).

حساس‌ترین روش تشخیص ، یافتن ارگانیسم در خلط با استفاده از ایمونوفلورسنت می‌باشند.

کرپیتوکوکوس:

  • مخمر جوانه زننده هایفا ندارد، کپسول ارزش فراوان در تشخیص دارد.

 

تومورهای ریه:

  • در بین کارسينوم ها ، کارسينوم سلول کوچک و سنگفرشی بیشترین ارتباط با تنباکو را دارد.
  • آدنوکادسینوم بیشتر در نواحی محیطی‌تر قرار دارند. و بسیاری از آنها اسکار مرکزی دارند.
  • آدنوکارسینوم شایع‌ترین در خانم‌ها و غیرسیکاری‌ها هستند.
  • آدنوكارسينوم سلول کوچک ریه ، به صورت توده‌ای مرکزی همرا با تهاجم پارانشیم ریه درگیری زودرس لنفاوی و مدیاستن است.
  • مشخصه اصل: Molding هسته crush artifict و نکروزا ست.
  • درگیری غدد سوپر اکلاویکولار چپ (ویرشو) سندرم و رید اجوف از مشخصات آن است.
  • تومور پانکوست با تخریب دنده‌ای اول و دوم و مهره‌های پشتی همراه است.
  • در کل پيش آگهی NSLLC پیش آگهی بهتری از SCLL دارد.
  • در 1-3% موارد سندرم پارانئوپلاستيك دارند، شامل 1) هیپر کلسمی 2) سندرم كوشينگ 3) سندرم ADH   5) اختلالات انعقادي
  • هیپرکلسمی بیشتر دركارسينوم سلول سنگفرشی و اختلالات هماتولوژیک بیشتر در آدنوكارسينوم است ولی بقیه موارد بیشتر در SCLC دیده می‌شود.

 

تومورهای کارسينوييد:

  • توده‌ای داخل برونشی
  • پلاک مخاطی که ديواره برونش را سوراخ مي كند= ضایعه دکمه یقه‌ای

 

 

 

 

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع