• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

روماتولوژی

 

جناب آقای دکتر فکری نژاد 

 

- خانم ۴۵ ساله با درد شانه راست از حدود ۲ ماه پیش مراجعه نموده است. درد شب ها با خوابیدن روی شانه راست تشدید می شود. در معاینه، حرکات اکتیو شانه راست فقط در ابداکشن باعث ایجاد درد در قوس ۶۰ تا ۱۲۰ درجه می شود. کدامیک از تشخیصهای زیر برای بیمار بیشتر مطرح است؟

الف) آرتریت شانه راست

ب) تاندونیت بای سپس

ج) تاندونیت روتاتورکاف شانه

د) بورسیت ساب آکرومیون

گزینه ج صحیح است

  • تاندونیت روتاتور کاف: تاندونیت روتاتور کاف عامل اصلی درد شانه است و به دلیل التهاب تاندون ها ایجاد می گردد. شایع ترین علت درد شانه شانه دردناک)، تاندونیت روتاتور کاف است. .

نکته ای بسیارمهم: روتاتورکاف از تاندون های عضلات سوپراسپیناتوس، اینفرااسپیناتوس، ساب اسکاپولاریس و ترس مینور تشکیل شده و به توبروزیته های استخوان هومروس اتصال می یابد.

نکته: تاندون سوپراسپیناتوس ش ایع ترین تاندون مبتلا در تاندونیت روتاتور کاف می باشد.

نکته: تاندون اینفرااسپیناتوس و تاندون سربلند عضله Biceps، کمتر گرفتار میگردند.

نکته: بورسیت ساب آکرومیون نیز همراه با این سندرم اتفاق می افتد.

علائم بیماری معمولا متعاقب تروما و یا استفاده بیش از حد، به ویژه در فعالیت هایی که طی آن بازوها بالا آورده شده و چند درجه به سمت جلو فلکس (Forward Flexion) می شود، ایجاد می گردد.

  • سندرم فشردگی: سندرم فشردگی (Impingement) در افرادی که بیسبال، تنیس یا شنا می کنند، و یا در کارهایی که نیاز به بالا بردن مکرر بازو دارند، ایجاد میشود. این اختلال در افراد بالای ۴۰ سال شایع تر است. بیماران از یک درد مبهم در شانه شکایت دارند که مزاحم خواب آنها می باشد.

درد در هنگام ابداکسیون اکتیو بازو ایجاد می شود. حرکت در قوس ۱۲۰-۶۰ درجه بسیار دردناک است. بر روی طرف لترال سر استخوان هومروس درست زیراکرومبون تندرنس وجود دارد. مصرف داروهای NSAID، تزریق استروئید موضعی و فیزیوتراپی علائم بیمار را تسکین می دهند. در بیماران مقاوم به درمان کانسرواتیو، از جراحی برای کاهش فشار فضای ساب آکرومیال استفاده می شود.

 

مرد 65 ساله‌ای با درد مزمن زانوها به ویژه به دنبال بالا رفتن از پله، به علت تشدید درد زانوی راست از حدود ده روز قبل مراجعه کرده است. در معاینه زانوی چپ کریپیتاسیون دارد. زانوی راست گرم است و افیوژن متوسط دارد. در آزمایشات شمارش سلول‌های خونی، کراتینین و اسید اوریک سرم در حدود طبیعی است. کدام تشخیص زیر برای وی محتمل‌تر است؟

الف) آرتریت سپتیک                                                      ب) آرتریت ناشی از پیروفسفات کلسیم

ج) آرتریت نقرسی                                                          د) آرتریت واکنشی

گزینة ب صحیح می‌باشد.

© بیماری رسوب کلسیم پیروفسفات دی‌هیدرات (CPPD): بیماری افراد سالخورده است به طوری که 50% افراد با سن بیشتر از 85 سال شواهد رادیوگرافیک مبنی‌بر تجمع کریستال CPPD در غضروف (کندروکلسینوز) را دارند. شایع‌ترین تظاهر آن که در بیش از 50% موارد رخ می‌دهد یک نوع استئوآرتریت که به آن استئوآرتریت کاذب اطلاق می‌گردد (نکته سؤال). منیسک زانو و غضروف مثلثی مچ دست شایع‌ترین مفاصل درگیر هستند.

— تشخیص: با مشاهده کریستال‌های میله‌ای یا لوزی شکل (Rhomboid) داخل سلولی که در زیر میکروسکوپ پلاریزه، انکسار مضاعف مثبت ضعیفی دارند، تشخیص قطعی می‌گردد. وجود کندروکلسینوز به شدت به تشخیص کمک می‌کند.

— درمان: درمان فقط برای بیماران علامت‌دار اندیکاسیون دارد. درمان شامل تزریق داخل مفصلی کورتیکواستروئید می‌باشد چون بیماران پیر هستند، مصرف NSAID در آن محدود شده است (به علت عوارض).

توجه: در بیمارانی که حملات راجعه CPPD دارند، تجویز کلشی‌سین Low-dose تکرار حملات را کم می‌کند.

 

آقای ۷۰ ساله با درد شدید مفصل زانواز ۱۲ ساعت قبل مراجعه می نماید. وی سابقه تروما، تب و هیچ گونه بیماری از قبل را ندارد. در معاینه مفصل زانو متورم، گرم و در لمس بسیار حساس می باشد. در بررسی های به عمل آمده 45000=ESR = 40 , CRP = 36 , Synovial fluid WBC می باشد؛ محتمل ترین تشخیص کدام است؟

الف) استئوآرتریت         ب) آرتریت کریستالی        ج) آرتریت واکنشی       د) آرتروپاتی شاركوت

گزینه ب صحیح است

١- هرگاه تعداد WBCها کمتر از ۲۰۰۰ در هر میکرولیتر بوده و یا PMN کمتر از ۷۵٪ باشد، استئوآرتریت یا تروما عامل آن می باشد.

۲- در آرتریت روماتوئید، نقرس و آرتریتها التهابی، تعداد WBCهای مایع سینوویال، بین ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ سلول در میکرولیتر با ارجحیت سلولهای PMN می باشد (نکته اصلی سئوال).

۳- در آرتریت سپتیک مایع سینوویال کدرو چرکی بوده و تعداد گلبول های سفید آن بیشتر از ۵۰۰۰۰ با برتری PMN (بیشتر از ۷۵٪) می باشد.

۴- وجود ۱۰۰۰۰۰ گلبول سفید در میکرولیتر (درRange۲۵۰۰۰ - ۲۵۰۰۰۰) با بیش از ۹۰٪ نوتروفیل از مشخصات عفونت های باکتریال می باشد.

۵- در آرتریت های ناشی از کریستال، آرتریت روماتوئید و سایر آرتریتهای التهابی غیرعفونی معمولاً کمتر از ۵۰۰۰۰-۳۰۰۰۰ گلبول سفید در هر میکرولیتر مایع مفصلی وجود دارد.

۶- تعداد گلبول سفید در محدوده ۳۰۰۰۰- ۱۰۰۰۰ در میکرولیتر که ۷۰-۵۰٪ آنها نوتروفیل و مابقی لنفوسیت است حاکی از عفونت های مایکوباکتریایی و قارچی می باشد.

 

 

شایع‌ترین عامل آرتریت سپتیک به دنبال الکلیسم مزمن و هموگلوبینوپاتی‌ها کدام است؟

الف) استرپتوکوک                                                          ب) استافیلوکوک

ج) باسیل‌های گرم منفی                                                  د) پنوموکوک

گزینة د صحیح می‌باشد.

1- عفونت‌های پنوموکوکی در الکلی‌ها و اختلالات ایمنی هومورال و هموگلوبینوپاتی‌ها شایع‌تر می‌باشند.

2- دیابت، گلوکورتیکوئیدها، همودیالیز و بدخیمی احتمال عفونت با استاف اورئوس و باسیل‌های گرم منفی را افزایش می‌دهد.

3- معتادان به مواد مخدر تزریقی، از فلور میکروبی پوست خودشان به عفونت‌های استافیلوکوکی و استرپتوکوکی و از طریق داروها و تزریق به عفونت سودوموناسی و سایر عفونت‌های گرم منفی مبتلا می‌شوند.

 

در کدام‌یک از افراد زیر بررسی تراکم استخوان (BMD) توصیه نمی‌گردد؟

الف) خانم یائسه 65 ساله

ب) آقای 40 ساله با سابقه مصرف پردنیزولون 5 mg روزانه به مدت دو ماه

ج) آقای 45 ساله مبتلا به آرتریت روماتوئید

د) آقای 60 ساله با سابقه شکستگی لگن بدون تروما در 50 سالگی

گزینة ب صحیح می‌باشد.

© توصیه‌های بنیاد ملی استئوپروز (NOF): این بنیاد پیشنهاد می‌کند که سنجش تراکم استخوان (دانسیتومتری) در افراد زیر باید انجام شود:

  • تمام زنان ب سن 65 سال و بیشتر و مردان 70 سال و بیشتر بدون توجه به داشتن یا نداشتن ریسک فاکتور
  • زنان یائسه کمتر از 65 که یک ریسک فاکتور دارند.
  • زنان یائسه جوانتر (کمتر از 65 سال که یائسه شده‌اند) و زنانی که در حال یائسه شدن هستند و مردان 65-50 سال که دارای ریسک فاکتور شکستگی هستند.
  • تمام افراد بالای 50 سال که دچار شکستگی گردیده‌اند.
  • تمام افرادی که به علت بیماری (مثل آرتریت روماتوئید) یا مصرف دارو (مثل مصرف 5mg یا بیشتر پردنیزولون برای مدت 3 ماه یا بیشتر) در معرض Bone loss هستند.

آقای ۷۰ ساله ای با درد پاها و کمر که از یک سال پیش شروع شده واخيرا بدتر شده است به شما مراجعه می کند. درد بیمار با راه رفتن بدتر می شود و با نشستن بهتر می شود؛ محتمل ترین تشخیص کدام است؟

الف) Lumbar disc disease

ب) Metastatic bonelesion

ج) Lumbar spinal canal stenosis

د) Spondyloarthropathy

گزینه د صحیح است

استنوز ستون فقرات کمری (تنگی کانال نخاع کمری)

  • تعریف: این بیماری به علت باریک شدن کانال نخاعی در ناحیه کمری ایجاد می گردد و غالبا بدون علامت است. تنگی کانال نخاع، اختلال شایعی بوده به طوری که ۷-۶٪ بزرگسالان را مبتلا می سازد.
  • علائم بالینی: علائم استنوز ستون فقرات (Spinal stenosis) شامل درد کمر، باسن و پا می باشد که با راه رفتن و ایستادن ایجاد شده و با نشستن بهبود می یابد (نکته اصلی سئوال). این علایم، لنگش نورولوژیک نام دارند. علائم این بیماری در پاها معمولا دوطرفه است. ضعف عضلانی کانونی، از بین رفتن حس و تغییر رفلکسها ممکن است اتفاق افتد که حاکی از وجود رادیکولوپاتی و باریک شدگی سوراخ عصبی به طور همزمان است. بیماران مبتلا به لنگش نوروژنیک غالبا موقعی که به چرخ خرید تکیه میدهند می توانند فاصله بیشتری را راه بروند و موقعی که راحت نشسته اند می توانند بر روی دوچرخه ثابت رکاب بزنند؛ زیرا در حالت فلکسیون، دیامتر قدامی خلفی کانال نخاعی افزایش و هیپرتانسیون وریدی داخل نخاعی کاهش می یابد و در نتیجه درد رفع می گردد.

١- تنگی کانال نخاعی (LSS)، غالبأ بی علامت است و بین شدت علايم و میزان تنگی کانال نخاعی، ارتباط ضعیفی وجود دارد.

۲- برخلاف لنگیدن عروقی، علائم این بیماری با ایستادن بدون راه رفتن تشدید می یابد. برخلاف بیماری دیسک کمری، علائم استنوز ستون فقرات کمری با نشستن بهبود می یابد (۱۰۰٪ امتحانی).

۳- اختلالات نورولوژیک شدید شامل فلج و بی اختیاری ادرار ممکن است در تعداد اندکی از بیماران رخ دهد.

  • اتیولوژی: استنوز ستون فقرات می تواند اکتسابی (۷۵٪)، مادرزادی یا اکتسابی/مادرزادی باشد.

1- فاکتورهای اکتسابی که می توانند موجب تنگی کانال نخاعی شوند، عبارتند از: بیماری های دژنراتیو مانند اسپوندیلوز، اسپوندیلولیستزیس و اسکولیوز، تروما، جراحی ستون فقرات، اختلالات متابولیک یا آندوکرین مانند لیپوماتوز اپیدورال، استئوپروز، آکرومگالی، استئودیستروفی کلیوی و هیپرپاراتیروئیدی و بیماری پاژه (۱۰۰٪امتحانی).

۲- علل مادرزادی تنگی کانال نخاعی عبارتند از: آکندروپلازی و ایدیوپاتیک

  • تشخيص: MRI بهترین روش تشخیصی تنگی کانال نخاع است.
  • درمان: درمان بیماران علامتدار شامل درمان های کانسرواتیو با داروهای NSAIDs، استامینوفن و ورزش می باشد. شواهد کافی جهت حمایت از تزریق اپیدورال گلوکوکورتيکوئيدها در این بیماران وجود ندارد. درمان جراحی هنگامی که درمان های حمایتی با شکست مواجه شوند، به کار برده می شود.
  • جراحی: ۲ اندیکاسیون درمان جراحی در این بیماران عبارتند از:

١- اگر درمان های حمایتی NSAID، استامینوفن و ورزش مؤثر واقع نشوند (به اندازه ای که اجازه انجام فعالیت های روزمره را به بیمار ندهد).

۲- اگر علائم نورولوژیک موضعی واضح و آشکار وجود داشته باشند.

  • درمان طبی در مقایسه با جراحی: اکثر مبتلایان به لنگش نوروژنیک که با روش های طبی درمان گردیده اند، با گذشت زمان بهبود پیدا نمی کنند. درمان جراحی با لامینکتومی موجب کاهش قابل توجه درد کمر و پا در هنگام فعالیت می شود که سبب بهبود فانکشن بیماری در طی ۴ سال میگردد.
  • عواملی که Outcome جراحی را بد می کنند: در صورت وجود عوامل زیر قبل از عمل جراحی، Outcome جراحی خوب نمی باشد:

1- اختلال در راه رفتن قبل از جراحی

۲- افسردگی

۳- بیماری قلبی - عروقی

۴- اسکولیوز

نکته: تا  بیماران ۱۰-۷ س ال پس از جراحی دچار تنگی عودکننده در همان سطح یا سطوح مجاور آن می شوند، علائم راجعه غالبا به عمل جراحی دکمپرسیون دوم جواب می دهند.

یادآوری: همکاران گرامی استنوز ستون فقرات کمری که نام دیگر آن تنگی کانال نخاع کمری است از موارد ۱۰۰٪ امتحانی می باشد.

 

درصورت مصرف روزانه 5 گرم کلسیم همراه با آنتی‌اسید، کدام مکانیسم زیر موجب بروز هیپرکلسمی می‌شود؟

الف) سندرم شیر قلیا                                                     

ب) هیپرویتامینوز D

ج) هیپرپاراتیروئیدی                                                      

د) هیپوتیروئیدی

گزینة الف صحیح می‌باشد.

© سندرم شیر- قلیا: این مشکل در افرادی دیده می‌شود که جهت درمان زخم پپتیک از کربنات کلسیم فراوان یا سایر آنتی‌اسیدهای حاوی کلسیم استفاده می‌کنند. مقدار مصرف کلسیم برای بروز این سندرم باید بیش از 4 گرم در روز (معمولاً در حد 20-10 گرم در روز) باشد. احتمال بروز هیپرکلسیمی شدید زیاد است و گاهی نارسایی کلیه روی می‌دهد.

 

آقای 29 ساله‌ای بعد از ضربه مختصر به ناحیه ران در سه ماه قبل الان با درد شدید در ناحیه اینگوینال مراجعه کرده است. در حرکات مفصل هیپ در جهات مختلف درد نداشته ولی با انجام هیپراکستانسیون، درد شدید در ناحیه کشاله ران و قسمت قدامی ران ایجاد می‌شود. X-Ray، CRP، ESR نرمال است. بهترین تشخیص برای وی کدام است؟

الف) پارستزی مرالژیا                                                      ب) بورسیت تروکانتر

ج) بورسیت ایلیوپسواس                                                  د) احتمال آرتریت مفصل هیپ

گزینة ج صحیح می‌باشد.

درد ناشی از بورسیت ایلئوپسواس در کشاله ران (Groin) و بخش قدامی ران لوکالیزه می‌شود و با هیپراکستانسیون هیپ تشدید می‌گردد.

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع