• info@noavaranedanesh.com

  • تماس با ما:02142881200

  • زمان :شنبه-پنجشنبه 9-19:00

جراحی

 

جراحی : جناب آقای دکتر فکری نژاد

 

- برای کم کردن فشار داخل جمجمه در بیماران دچار تروما به سر تمام اقدامات زیر مفید هستند، بجز؟

الف) تجویز مورفین

ب) هیپرونتیلاسیون

ج) تجویز دیورتیک ۱

د) بالا بردن سر تخت

پاسخ: برای کم کردن فشار داخل جمجمه اقدامات زیر مفید هستند:

  • بالا بردن سر تخت
  • Sedation
  • هیپرونتیلاسیون
  • محدودیت مایعات وریدی
  • تجویز دیورتیک

 بالا بردن سر تحت، درناژ وریدی را تسهیل کرده، ICP را کم می کند.

Sedation نه تنها با آرام کردن بیمار ICP را کم می کند، بلکه نیاز متابولیک مغز را کاهش می دهد. هیپرونتیلاسیون متوسط در حدی که PaCO2 را به  30-35mmHgبرساند، ICP را کم می کند، البته از این روش تنها برای مدت کوتاهی استفاده می شود.

هیپرونتیلاسیون شدید یا طولانی از طریق کاهش جریان خون مغز موجب ایسکمی مغز میشود. مایعات وریدی به میزانی تجویز می شوند که برون ده قلبی کافی فراهم کنند، ولی باید از تجویز بیش از حد مایع اجتناب شود. مونیتورینگ CVP یا PCWP و اندازه گیری حجم ادرار (Urine output) به تنظیم مایع درمانی کمک می کند. 

مانیتول (Mannitol) نه تنها یک دیورتیک اسموتیک است، بلکه رادیکال های آزاد را به دام می اندازد. مانیتول ادم مغز را کم می کند و ICP را کاهش میدهد.

هنگام تجویز مانیتول در بیماران دچار مولتیپل تروما باید احتیاط شود، زیرا بیماران دارای خونریزی مخفی ممکن است با دریافت مانیتول دچار هیپوتانسیون شوند.

 گزينه الف صحيح است.

- در آسیب تروماتیک اندام تحتانی اگر رنگ پریدگی، سردی، پارستزی و فقدان نبض در اندام وجود داشته باشد، چه اقدامی توصیه می شود؟

الف) آنژیوگرافی

ب) سونوگرافی داپلر

ج) CT آنژیوگرافی

د) اکسپلور جراحی

پاسخ: نشانه های آشکار یا Hard signs در آسیب عروقی حاد عبارتند از:

  • خونریزی ضربان دار (Pulsatile bleeding)
  • هماتوم گسترش یابنده (Expanding hematoma)
  • برویی (Bruit)
  • رنگ پریدگی، سردی و فقدان نبض در اندام همراه با پارستزی یا پارالیز

 Hard sign اندیکاسیونی برای اکسپلور جراحی است و برقراری مجدد جریان خون (Revascularization) - باید در طی ۶ ساعت انجام شود.

Soft signs به نشانه هایی گفته می شود که مطرح کننده آسیب عروقی (Suggestive) هستند، ولی برای آسیب عروقی، تشخیصی (Diagnostic) نیستند. نشانه های Soft عبارتند از:

  • هماتوم ثابت (Nonexpanding hematoma)
  • نبض ها وجود داشته ولی ضعیف هستند (Diminished but present pulses)
  • نبض در ابتدا وجود نداشته ولی برگشته است (Absent but returning pulse)

در صورت وجود نشانه های Soft سونوگرافی داپلر انجام می شود و Ankle - brachial index محاسبه می گردد. برای این منظور، فشار سیستولی در اندام آسیب دیده بر فشار سیستولی اندام فوقانی چپ یا راست (هر کدام بیشتر باشد)، تقسیم می گردد. در حالت طبیعی، ABI بیشتر یا مساوی یک می باشد. مقادیر کمتر از 9/0 مطرح کننده آسیب یا انسداد شریانی است و در این موارد، برای ارزیابی بیشتر آرتریوگرافی یا CT angiography انجام می شود.

گزينه د صحيح است

- کدام جمله در مورد آسیب های تروماتیک ستون مهره ها نادرست می باشد؟

الف) در مهره های گردنی فوقانی، کانال نخاعی تنگ تر است، بنابراین آسیب نخاعی شایع تر می باشد

ب) هیپوکسی و هیپوتانسیون آسیب تروماتیک طناب نخاعی را تشدید می کنند

ج) در آسیب قسمت فوقانی طناب نخاعی ممکن است بیمار تنفس شکمی پیدا کند

د) آسیب نخاعی بالای C3 موجب آپنه و مرگ می شود

پاسخ: آسیب ها ممکن است در اثر فلکسیون، اکستانسيون و روتاسیون یا فشار آگزیال (مانند آسیب ناشی از شیرجه زدن روی دهد. شکستگی مهره های گردن در همراهی با آسيب سر شایع است، بنابراین در بیمارانی که دچار آسیب تروماتیک مغز شده اند، باید آسیب مهره های گردن را در نظر داشت.

در ۵ تا ۳۰ درصد از بیماران دچار شکستگی مهره های گردن، شکستگی در مهره های غیر مجاور آن نیز وجود دارد. کانال نخاعی در مهره های گردنی فوقانی، گشادتر است و به سمت پایین تنگ تر میشود. به این دلیل، آسیب های نخاعی در ناحیه سرویکال تحتانی و ناحیه توراسیک شایع تر می باشد. مهره های توراسیک تحرک کمتری دارند و توسط قفسه سینه حمایت می شوند.

- درصد از آسیب های ستون مهره ها در Thoracolumbar junction روی می دهد.

انتهای طناب نخاعی در بزرگسالان در سطح مهره L1 است و در زیر آن Cauda equine قرار دارد. در شکستگی مهرهها Cavda equine آسیب پذیری کمتری دارد.

آسیب های تروماتیک طناب نخاعی با مکانیسم اولیه و ثانویه روی می دهد. مکانیسم اولیه ناشی از فشردگی حاد (Acute compression) ، پارگی (Laceration) یا له شدگی (Contusion است مکانیسم ثانویه یک آسیب تاخیری است که به دلیل ایسکمی ناشی از فرآیندهای بیوشیمیایی روی میدهد. هیپوکسمی و هیپوتانسیون، ایسکمی را بدتر می کنند، بنابراین با درمان آنها می توان از آسیب تاخیری پیشگیری کرد.

رفلکس ها و عملکرد حرکتی نیز بررسی می شوند و قدرت عضلانی دوطرف و قرینه بودن آن در دوطرف بررسی می گردد. آسیب به قسمت فوقانی طناب نخاعی سرویکال موجب آسیب به اعصابی میشود که به عضلات بین دنده ای عصب می دهند، بنابراین بیمار تنفس شکمی پیدا می کند، نمی تواند به صورت عمیق نفس بکشد و اختلال تنفسی پیشرونده پیدا می کند.

در بیماران دچار آسیب کامل قسمت فوقانی طناب نخاعی سرویکال ممکن است انتوباسیون و تهویه ضروری باشد. دیافراگم از ریشه های C3 ، C4 و C5 عصب می گیرد، بنابراین آسیب های طناب . نخاعی که در بالای این ریشه ها روی دهد، ممکن است منجر به آپنه و مرگ گردد.

گزينه الف صحيح است

- کدام یک از سندرمهای نخاعی زیر به دلیل هیپراکستانسیون و معمولا در افرادی روی می دهد که به دلیل استئوآرتریت دچار تنگی کانال نخاعی شده اند؟

الف) Anterior cord syndrome

ب) Posterior cord syndrome

ج) Central cord syndrome

د) Cord hemisection

پاسخ: سندرم طناب مرکزی شایع تر از بقیه است و در این سندرم، ضعف در اندام های فوقانی شدیدتر از اندام های تحتانی می باشد. اختلال حس متغیر است. سندرم طناب مرکزی به دلیل هیپراکستانسیون و معمولا در افرادی روی می دهد که به دلیل استئوآرتریت دچار تنگی کانال نخاعی شده اند.

- کودک ۸ ساله ای به دلیل تصادف با اتوموبیل دچار آسیب شدید صورت شده و به دلیل اختلال در راه هوایی دچار هیپوکسمی شده است. دو بار تلاش برای انتوباسیون اروتراکئال ناموفق است. در حال حاضر کدام روش برای برطرف کردن هیپوکسمی مناسب تر است؟

الف) Nasotracheal intubation

ب) Surgical cricothyroidotomy

ج) Needle cricothyroidostomy

د) Bag-valve mask ventilation

پاسخ: در آسیب شدید صورت، انتوباسیون نازوتراکئال ممنوع می باشد، زیرا ممکن است لوله وارد جمجمه شود. در ضمن در کودکان معمولا انتوباسیون نازوتراكئال انجام نمی شود.

در کودکان با سن کمتر از ۱۰ سال اگر انتوباسیون اروتراکئال مقدور نباشد، کریکوتیروییدوستومی با سوزن (Needle cricothyroidostomy) در مقایسه با کریکوتیروییدوتومی ترجیح داده میشود، زیرا غضروف کریکویید ظریف ممکن است با انسیزیون جراحی آسیب ببیند.

Needle cricothyroidostomy به کمک آنژیوکت شماره ۱۴ یا ۱۶ انجام می شود.

پس از کریکوتیروییدوستومی با سوزن می توان با Jet ventilator به بیمار اکسیژن رساند. البته در این وضعیت، دی اکسید کربن نمی تواند به خوبی دفع شود، پس این روش به صورت موقتی به کار می رود. در اصول ABCDE ابتدا باید راه هوایی باز شود، سپس تنفس یا تهویه بررسی و اصلاح گردد، بنابراین تهویه با بگ و ماسک در غیاب راه هوایی مناسب فایده چندانی ندارد.

گزينه ج صحيح است.

- در مورد تعبیه راه هوایی ایمن در کودکان، همه موارد زیر صحیح هستند، بجز؟

الف) در کودکان زیر 8 سال برای انتوباسیون اوروتراکئال، باید از لوله های بدون کاف استفاده کرد.

ب) در کودکان سن پایین انتوباسیون نازوتراکئال نسبت به اوروتراکئال بیشتر استفاده می شود.

ج) قطر لوله تراشه مورد نیاز برای کودک را می توان به طور تقریبی از روی قطر انگشت ۵ دست کودک حساب کرد.

د) پس از انتوباسیون اوروتراکئال در کودکان، باید به وسیله رادیوگرافی از جای گذاری صحیح لوله اطمینان پیدا کرد.

انتوباسیون نازوتراکئال معمولا در کودکان سن پایین استفاده نمی شود.

در کودکان زیر 8 سال برای انتوباسیون اوروتراکئال، باید از لوله های بدون کاف استفاده کرد. در این کودکان غضروف کریکوئید که باریکترین قسمت راه هوایی است، لوله را فیکس نگه می دارد.

پس از انتوباسیون اوروتراکئال در کودکان، باید به وسیله رادیوگرافی از جای گذاری صحیح لوله اطمینان پیدا کرد. زیرا در کودکان انتوباسیون برونش سمت راست، یک عارضه شایع فرآیند انتوباسیون است.

یادآوری و نکته: در فصل ۶ کتاب لارنس(مراقبت های ویژه جراحی) ذکر شده که تراکئوستومی برای تعبیه راه هوایی در کودکان زیر ۸ سال و در موارد آسیب های شديد حنجره کاربرد دارد.

گزینه ب صحیح است

- آقای ۵۰ ساله ای هنگام رانندگی و در حالی که کمربند ایمنی را نبسته بود، با ماشین جلویی برخورد می کند و دچار ترومای قفسه سینه و شکم می شود. در معاینه هوشیار است و علایم حیاتی به شرح زیر هستند:

RR= 25/min , PR=110/min , BP= 90/60 mmHg

سمع ریه نرمال است و فشار ورید مرکزی بالا می باشد. محتمل ترین تشخیص کدام است؟

الف) آسیب تروماتیک لوب چپ کبد

ب) آمبولی هوا

ج) انفارکتوس میوکارد

د) تامپوناد قلبی

پاسخ: در صورت هیپوتانسیون همراه با افزایش فشار ورید مرکزی در بیماران ترومایی، ابتدا باید به پنوموتوراکس فشارنده مشکوک شد، ولی از آنجایی که سمع ریه طبیعی است و دیسترس تنفسی ذکر نشده است، این تشخیص مطرح نمی باشد.

با توجه به ترومای بلانت به قفسه سینه، تامپوناد قلبی دومین احتمال تشخیصی است که مطرح می گردد.

گزينه د صحيح است.

- در مبتلایان به SCIWORA آسیب های ستون مهره ها که منجر به آسیب طناب نخاعی شده اند، در کدام روش تصویربرداری بهتر دیده می شوند؟

الف) CT اسکن بدون کنتراست

ب) CT اسکن با کنتراست

ج) رادیوگرافی ساده

د) MRI

پاسخ: گاهی آسیب تروماتیک نخاعی بدون شکستگی ستون مهره ها رخ می دهد.

Spinal Cord Injury Without Radiological Abnormality یا SCIWORA به حالتی گفته میشود که ترومای بلانت موجب نقص نورولوژیک شده، ولی در رادیوگرافی یا CT اسکن شواهدی از شکستگی مهرهها وجود ندارد.

در SCIWORA ممکن است پارگی لیگامانی وجود داشته باشد.

SCIWORA در کودکان شایع تر است، ولی در افراد مسن که به دلیل تغییرات دژنراتیو دچار تنگی کانال نخاعی شده اند، نیز ممکن است روی دهد.

در صورت وجود تنگی شدید کانال نخاعی، حتی ترومای مینور سر نیز ممکن است منجر به آسیب قابل توجه طناب نخاعی شود. در مواردی که در رادیوگرافی یا CT شواهدی از شکستگی دیده نمی شود، MRI ساختمانهای لیگامانی و طناب نخاعی را بهتر نشان می دهد.

گزينه د صحيح است.

- مرد جوانی به دلیل ضربه چاقو به قدام شکم مراجعه می کند. در معاینه زخمی ۲ سانتی متری در بالای ناف دیده می شود. علایم حیاتی Stable است و نشانه های تحریک پریتوئن وجود ندارند. اکسپلور موضعی زخم نشانگر ارتباط زخم با حفره پریتوئن است. چه اقدامی ارجح است؟

الف) لاپاروسکوپی

ب) لاواژ تشخیص پریتوئن

ج) لاپاروتومی فوری

د) تحت نظر گرفتن دقیق همراه با معاینات سریال برای ۲۴ ساعت

پاسخ: برای اپروچ به زخم چاقو در قدام شکم، ابتدا اکسپلور موضعی زخم انجام میشود و در صورتی که زخم وارد حفره پریتوئن شده باشد، ارزیابی بیشتر یا تحت نظر گرفتن اندیکاسیون دارد.

اگر زخم وارد حفره پریتوئن نشده است، سوچور می شود و بیمار ترخیص می گردد.

در زخم چاقو در قدام شکم اگر وضعیت همودینامیک، پایدار (Stable) باشد و نشانه های تحریک پریتوئن وجود نداشته باشد، تحت نظر گرفتن دقیق همراه با معاینات سریال برای ۱۲ تا ۲۴ ساعت توصیه می شود. تغییراتی به نفع شوک در علایم حیاتی یا ظهور نشانه های تحریک پریتوئن اندیکاسیونی برای اکسپلور جراحی است.

 

 

مرور سریع جراحی جناب آقای دکتر آملی 

 

  • آقای 65 ساله ای که جهت عمل هرنی اینگواینال به صورت الکتیو کاندید جراحی است آسپرین مصرف می کند. چه توصیه ای قبل عمل لازم است؟

الف) ادامه مصرف آسپرین تا زمان عمل

ب) قطع مصرف آسپرین 5 تا 7 روز قبل عمل

ج) قطع مصرف آسپرین دو هفته قبل عمل

د) قطع مصرف آسپرین 24 ساعت قبل از عمل

پاسخ: گزینه ب

  • در رابطه با تجویز خون در شرایط مختلف کدام یک از عبارت های زیر صحیح است؟ (پیش کارورزی – تهران اسفند 96)

الف) برای انجام اعمال جراحی الکتیو اصلاح هموگلوبین تا 10 mg/dl ضروری است.

ب) در خانم های جوان با گروه های خونی Rh منفی نباید از گروه خونی با Rh مثبت استفاده کرد.

ج) در شرایط اورژانس برای گروه های خونی مثبت مجاز به استفاده از گروه های منفی نمی باشیم.

د) برای تمام افراد و گروه های سنی می توان از گروه های خونی O بدون توجه به Rh آن استفاده کرد.

پاسخ: گزینه ب

  • کدام یک از فرآورده های زیذ بیشترین خطر آلودگی باکتریال را دارد؟ (پیش کارورزی – اهواز اسفند 96)

الف) Packed RBC

ب) Platelet

ج) FFP

د) Washed Packed RBC

پاسخ: گزینه ب

  • بیماری پس از تزریق 100 سی سی خون، دچار درد در محل تزریق و کمر، افروختگی صورت و تنگی نفس می شود. همه اقدامات زیر در مورد وی توصیه می شود به جز: (پیش کارورزی – مازندران شهریور 97)

الف) قطع تزریق خون

ب) تزریق گلوکونات کلسیم وریدی

ج) ارسال خون دهنده و گیرنده جهت بررسی

د) تجویز مایعات کافی و کنترل پرونده اداری

پاسخ: گزینه ب

  • آقای 51 ساله مورد DVT اندام تحتانی چپ تحت درمان با هپارین با دوز درمانی قرار گرفته است. در CBC روز اول PLT = 400000 داشته است و هم اکنون که روز چهارم را بستری سپری می کند پلاکت 160000دارد. کدام اقدام جهت بیمار مناسب است؟ (پیش کارورزی – همدان شهریور 97)

الف) ادامه درمان با هپارین و شروع وارفارین

ب) تجویز انوکساپارین و قطع هپارین

ج) قطع هپارین و تجویز آرگاتروبان

د) قطع هپارین و شروع وارفارین

پاسخ: گزینه ج

  • بیماری به علت نارسایی شدید دریچه میترال به دنبال تب روماتیسمی، در سی سالگی تحت عمل تعویض دریچه قلب و تعبیه دریچه مصنوعی قرار میگیرد. حداکثر INR قابل قبول برای این بیمار چقدر میباشد؟

الف) 2.5

ب) 3

ج) 3.5

د) 4

پاسخ: گزینه ج

  • بیمار آقای 54 ساله ای است که در ارزیابی های قبل از عمل کوله سیستکتومی الکتیو PTT افزایش یافته داشته است. پدر بیمار درحین عمل جراحی پروستاتکتومی به علت خونریزی زیاد فوت کرده است ولی مادر بیمار سابقه بیماری نداشته است. در برسی های بعدی فعالیت فاکتور 8 کاهش یافته و تست عملکرد پلاکت وی غیرطبیعی می باشد. کدام یک از موارد زیر به ضرر هموفیلی A می باشد؟

الف) سابقه اختلال خونریزی دهنده در پدر بیمار

ب) تست عملکرد پلاکت غیرطبیعی

ج) کاهش فعالیت فاکتور 8

د) جنسیت بیمار

پاسخ: گزینه ب

  • آقای 48 ساله ای با درد قفسه سینه از دو ساعت قبل به اورژانس مراجعه کرده است. به علت نبود کت لب در مرکز و عدم امکان اعزام، برای وی درمان با tPA شروع می شود. 2 ساعت بعد بیمار دچار هماتوشزی و هموپتزی می شود و فشارخون بیمار به 50/80 میلی متر جیوه می رسد. علاوه بر قطع TPA، کدام یک از موارد زیر در درمان خون ریزی بیمار کاربرد دارد؟

الف) ویتامین K                         ب) پروتامین سولفات                         ج) EACA                       د) FFP

پاسخ: گزینه ج

  • بیماری به دنبال تزریق 1 واحد packed cell دچار تب، لرز و تاکی کاردی شده است. بیمار علامت دیگری ندارد و سایر معاینات طبیعی می باشند. محتمل ترین تشخیص کدام است؟

الف) واکنش تبدار                                ب) واکنش همولیتیک                          ج) GVHD                   د) TRALI

پاسخ: گزینه الف

  • بیماری به دنبال تصادف با اتومبیل، به اورژانس مراجعه کرده است. در معاینه، هوشیار است. نبض 110 و فشارخون 90mm Hg و وریدهای جوگولار گردن برجسته است. صدای ریوی سمت راست کاهش پیدا کرده است. اولین اقدام مناسب کدام است؟ (شهریور 96 – قطب اهواز)

الف) رادیوگرافی قفسه صدری                                         ب) needles thoracocentesis

ج) مشاوره جراحی                                                         د) گذاشتن chest tube

پاسخ: گزینه ب

  • بیماری با مشخصات زیر به دلیل تصادف به اورژانس مراجعه کرده است. علائم حیاتی و وضعیت بیمار به شرح زیر است PR = 115 ، BP = 125/80 درحالت خوابیده و 90/60 درحالت ایستاده و بی قراری دارد. کلاس شوک و میزان خونریزی وی چند درصد است؟ (شهریور 96 – دانشگاه آزاد)

الف) کلاس 3 و میزان خونریزی 35 درصد                               ب) کلاس 1 و میزان خوریزی 20 درصد

ج) کلاس 4 و میزان خونریزی 40 درصد                                د) کلاس 2 و میزان خونریزی 18 درصد

پاسخ: گزینه د

  • کدام یک از موارد زیر جز کرایتریای SIRS ( systemic inflammatory response syndrome) می باشد؟ (آبان 96 – قطب بندر عباس)

الف) Heart Rate ˂ 95

ب)  Body Temp ˂ 36

ج) Respiratory Rate ˂ 20

د) WBC ˂ 5000

پاسخ: گزینه ب

  • بیمار 25 ساله با ترومای بلانت متعدد با فشارخون 50/70 و نبض 120 در دقیقه و تعداد تنفس 28 بار در دقیقه و سطح هوشیاری 14 می باشد. در معاینه ورید جوگولار گردن برجسته است و آثار کبودی در همی توراکس چپ همراه با آمفیزم زیرجلدی وجود دارد. در این مرحله همه اقدامات زیر صحیح است به جز: ( شهریور 96 – سوال مشترک قطب ها)

الف) گرافی قفسه سینه                                              ب) بررسی راه های هوایی

ج) تزریق سرم کریستالوئید                                         د) گذاشتن لوله سینه ای

پاسخ: گزینه الف

  • اشکال در بازگشت وریدی قلب عامل ایجاد شوک انسدادی در تمام گزینه های زیر می باشد. بجز: ( اسفند 95 – کرمانشاه)

الف) پنوموتوراکس تنشن                                                      ب) تامپوناد قلبی

ج) آمبولی ریه                                                                    د) لاپاراسکوپی تشخیصی

پاسخ: گزینه ج

  • جوان 20 ساله ای به علت پارگی پوست سر، 1 لیتر (20%) از حجم خون خود را از دست داده است. درحال حاضر خونریزی متوقف گشته است و یک ساعت از حادثه گذشته است. انتظار دارید کدام اندکس زیر غیرطبیعی باشد؟

الف) سطح هوشیاری بیمار                                    ب) برون ده ادراری                                                  

  ج) فشارخون (BP)                                            د) وازوکانستریکشن پوستی (اندام سرد)

پاسخ: گزینه ب

  • درمورد تجویز پک سل در شوک هموراژیک در کدام بیمار زیر هدف شما دستیابی به Hb = 10 می باشد؟

 الف) آقای 65 ساله با شکستگی فمور و لگن که حدود 30% حجم خون خود را از دست داده است.

ب) مرد 55 ساله مورد کانسر کولون که با GI bleeding مراجعه کرده و درحال حاضر خونریزی فعال ندارد.

ج) آقای 60 ساله با سابقه CABG و درحال حاضر با افت فشار ارتواستاتیک ناشی از هموراژی

د)خانم 45 ساله مورد DM که درحال حاضر به علت سوختگی 20% وارد بیمارستان شده است.

پاسخ: گزینه ج

آدرس

آدرس :

خیابان ولیعصر، نرسیده به فاطمی، کوچه پزشک پور، پلاک 12، طبقه سوم

الف) مسئول آموزش

021-42881200  09361700109 09361700751

ب) ارتباط با دانشجویان

021-42881200 09361700751

ج) کارشناس فناوری ارتباط

021-42881200  09361700844  09905700743

د) واحد پشتیبانی

09905700650

ر) واحد زبان

09201700150

نماد اعتماد و ساماندهی

logo-samandehi

دسترسی سریع